6.3.10

Guía para el Uso de Métodos Anticonceptivos

GUÍA PARA EL USO DE MÉTODOSANTICONCEPTIVOS
Dr. Ricardo SchwarczDr. René Castro (Chile)Dra. Diana Galimberti Lic. Obst. Inés Martínez Dr. Oscar GarcíaDra. Celia Lomuto Dra.Maria E. Etcheverry Dra. Marta Queiruga MINISTERIO DE SALUD OCTUBRE 2002Dirección Nacional de Salud Materno Infantil Equipo de Salud Reproductiva Materno Perinatal



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Se agradece la revisión realizada por las siguientes Sociedades Científicas, Profesionales y Organismos deCooperación Técnica:AAGOP. Asociación Argentina de Ginecología y Obstetricia Psicosomática.AASSER. Asociación Argentina de Salud Sexual y Reproductiva.ADOM. Asociación de Obstétricas Municipales (GCBA).AMA. Asociación Médica Argentina.AMADA. Asociación Médica Argentina de Anticoncepción.ASAPER. Asociación Argentina de Perinatología.ASAPER. Asociación Argentina de Perinatología, Filial La Plata.FASGO. Federación Argentina de Sociedades de Obstetricia y Ginecología.FORA. Federación de Obstétricas de la República Argentina.INUS. Instituto Universitario de Salud, Facultad de Medicina, Universidad de La Plata.SAGIJ. Sociedad Argentina de Ginecología Infanto Juvenil.SAHE. Sociedad Argentina para el estudio de la Hipertensión del Embarazo,SAP. Sociedad Argentina de Pediatría,SOGBA. Sociedad de Obstetricia y Ginecología de la Provincia de Buenos Aires.SOGIBA. Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires.OPS-OMS. Organización Panamericana de Salud / Organización Mundial de la Salud.UNICEF. Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia.Otros expertos consultados:Dr. Angel Victor MoggiaLic. Obst. Mirta RodríguezLic. Psic. Gabriela Viviana Perrotta



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 A N T I C O N C E P T I VOS
3CONTENIDO1. Marco conceptual2. Consejería en anticoncepción3. Métodos anticonceptivos3.1 Dispositivos intrauterinos3.2 Anticonceptivos hormonales3.3 Anticonceptivos de barrera3.4 Anticonceptivos químicos3.5 Método de la Lactancia (MELA)3.6 Métodos basados en el conocimiento de la fertilidad de la mujer4. Criterios médicos de elección para iniciar el usode métodos anticonceptivos (OMS)5. Anticoncepción en situaciones especiales5.1 Colocación de DIU post parto y post aborto5.2 Anticoncepción de emergencia6. Anticoncepción en distintas etapas de la vida7. Bibliografía




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1. MARCO CONCEPTUALSobre la mujer recae la mayor parte de los problemas relacionados conla reproducción: complicaciones del embarazo y parto, aborto en condi-ciones de riesgo, uso de métodos anticonceptivos, mayor riesgo deinfecciones del tracto reproductivo –en especial enfermedades de trans-misión sexual– incluido el SIDA. Cada embarazo implica un riesgo demorbilidad y mortalidad para la madre y para su hijo/a.El proceso reproductivo está condicionado por factores de tipo social, cultural, político y económico, por la condiciónsocial de la mujer, por acciones dependientes de otros sectores sociales (educación, vivienda, alimentación), y por fac-tores afectivos y relacionales.En el documento presentado ante la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer (Beijing, 1995) la Organización Mundialde la Salud resume los factores que afectan la salud de la mujer:• Pobreza y otros factores económicos asociados (trabajo, acceso a educación y salud, vivienda);• Baja condición personal y social, falta de oportunidades (estado de subordinación), a pesar de ser la maternidad vistacomo una situación socialmente valorada;• Factores demográficos (formación temprana de pareja, fecundidad, envejecimiento).Entre los seis principales problemas reconocidos por la OMS entre los que afectan la salud de la mujer a nivel mundial(nutrición, salud reproductiva, riesgos relacionados con el medio ambiente y el trabajo, enfermedades no transmisibles,salud mental y violencia contra la mujer); la Salud Reproductiva es definida de la siguiente manera:"Salud Sexual y Reproductiva es tener relaciones sexuales gratificantes y enriquecedoras, sin coerción y sintemor de infección ni de un embarazo no deseado; poder regular su fertilidad sin riesgo de efectos secundariosdesagradables o peligrosos; tener un embarazo y parto seguros y criar hijos saludables."La sexualidad y la reproducción constituyen dimensiones básicas del desarrollo de cada persona, hombre o mujer, y porlo tanto de la salud individual. Es por eso que. Es por eso que el derecho a la salud constituye un derecho humano esen-cial, y los derechos sexuales y reproductivos se reconocen como parte integral de los derechos humanos.En la Conferencia Mundial de Derechos Humanos –Teherán, 1968– se reconoce que "los padres tienen el derecho fun-damental de determinar libremente el número de sus hijos y los intervalos entre los nacimientos". Asimismo, sucesivoseventos internacionales en materia de Población y sobre la Mujer han seguido especificando el alcance y significado delos Derechos Sexuales y Reproductivos.En Nairobi (1985) al concluir la Conferencia Mundial sobre la Mujer, se señaló: "Los Gobiernos deben favorecer el accesoa los servicios de Planificación Familiar, cualquiera sea su política de población". En la Conferencia Internacional dePoblación y Desarrollo (CIPD), realizada en El Cairo en 1994, se definen los Derechos Reproductivos como: "...derecho dehombres y mujeres a ser informados y a tener acceso a métodos de planificación familiar de su elección, que seanseguros, efectivos, disponibles y accesibles...".El Programa de Acción de esta Conferencia Internacional plantea tres aspectos fundamentales:• Permitir a las personas tomar sus propias decisiones informadas;• Las mujeres deben ser vistas como sujetos activos (no "pacientes");• Una mejor Salud Reproductiva para las mujeres es fundamental para un desarrollo humano sustentable a futuro,planteando la focalización en las niñas, las mujeres del mañana.G U Í A P A R A E L U S O D E M É T O D O S A N T I C O N C E P T I V O S4“Sería uno de los más grandes triunfosde la humanidad el hacer posibleelevar la responsabilidad del actode la reproducción al nivel de una acciónvoluntaria e intencional.”Sigmund Freud, 1898

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Entre los 15 Principios formulados en El Cairo, se destaca el 4º:"El avance en la igualdad de género, la equidad y el empoderamiento de las mujeres, la eliminación de todas lasformas de violencia contra las mujeres, y asegurar las capacidades de las mujeres de controlar su fecundidad,son los pilares de los programas de población relacionados con el desarrollo".El concepto de Desarrollo Humano formulado por el Programa de las Naciones Unidas para elDesarrollo (PNUD) tiene como propósito básico ampliar todas las opciones humanas; más allá del bienestar material o lamera satisfacción de las necesidades básicas, la persona deber ser vista como fin y como actor del desarrollo. Entre suscomponentes, se destaca el empoderamiento, es decir, permitir la participación de las personas en las decisiones y pro-cesos que afectan sus vidas, como gestores y beneficiarios del desarrollo. La participación otorga autorespeto y dignidadsociocultural a los ciudadanos.En resumen, los Derechos Reproductivos son los derechos básicos de las personas a acceder y obtener la información,los servicios y el apoyo necesarios para alcanzar una vida sana, libre y plena en el ámbito de la Salud Sexual yReproductiva, sin discriminación de edad, género, estado civil, condición socioeconómica, etc.La República Argentina ratificó y adoptó el tratado internacional titulado "Convención contra todas las formas de discrim-inación contra la mujer", aprobado por unanimidad por el Congreso Nacional en mayo de 1985, el que fue incorporado ala Constitución Nacional en 1994. En su artículo 75º, inciso 22º, se acepta la Salud Reproductiva como parte de los dere-chos humanos y se especifican las razones para pensar que la mejor planificación del número de nacimientos y el recur-so a la utilización de métodos eficientes y seguros, tienen consecuencias positivas para la salud de las mujeres.Esta consideración se basa en el hecho de que ambos conceptos contribuyen a:a) reducir significativamente los riesgos inherentes al proceso reproductivo;b) evitar los embarazos de alto riesgo;c) disminuir los embarazos no deseados y su lamentable consecuencia,el aborto provocado en condiciones riesgosas,que es la primera causa de morbimortalidad materna en la Argentina.El concepto actual de Salud Reproductiva trasciende, pues, el tradicional enfoque de salud materno-infantil. Rescata lafunción social de la reproducción humana, pasando desde una perspectiva individual hacia una concientización colectivade compromiso y responsabilidad con el desarrollo humano y social. Es un proceso fuertemente asociado al desarrollode la mujer y de su familia, como sujeto social con roles múltiples y fundamentales: reproducción biológica y social(cuidado y crianza de los hijos), trabajo doméstico (cuidado del hogar), trabajo productivo fuera del hogar, participaciónsocial y comunitaria.Incluye la promoción de los derechos humanos y de relaciones armoniosas, de equidad e igualdad entre hombres ymujeres. La magnitud de esta tarea requiere del trabajo conjunto de todos los actores sociales. No es responsabilidadexclusiva del sector Salud, sino que incluye la inter-sectorialidad y la participación social con la intervención de organis-mos gubernamentales y no gu-ber-na-men-ta-les, organizaciones sociales, sectores políticos (autoridades municipales,poder legislativo), medios de comunicación, sector educativo.Un elemento estrechamente ligado a la Salud Reproductiva es la Salud Sexual, definida en la CIPD (ConferenciaInternacional de Población y Desarrollo, –El Cairo, Egipto, 1994–):"Está encaminada al desarrollo de las relaciones personales, y no meramente al asesoramiento en materia dereproducción y de enfermedades de transmisión sexual."Esta consulta integral en Salud Sexual y Reproductiva no debe ser con-siderada como patrimonio exclusivo de especialistas, pues el contenidode estas acciones no son sólo hechos biomédicos, sino que tambiéndepende de condiciones socioeconómicas, ambientales, psico-sociales,y culturales. Es conveniente, además, que estas acciones sean consid-eradas y consensuadas por distintos profesionales, articulados en unEquipo de Salud Interdisciplinario.G U Í A P A R A E L U S O D E M É T O D O S A N T I C O N C E P T I V O S5La consulta integral de lasalud sexual y reproductiva comprendela promoción y el cuidado prenataly en el parto, anticoncepción,prevención de cáncer genito-mamario,ETS, SIDA, y los problemasderivados de la violencia.

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Este Equipo, integrado por personal administrativo (admisión, estadística), trabajadores en terreno (agente sanitario,enfermera comunitaria) y personal profesional (médico generalista, tocoginecólogo, obstétrica, psi-cólogo, trabajadorasocial, enfermera), tendrá una funcionalidad y disponibilidad acordes al personal de cada centro asistencial, a efectos deofrecer una consulta integral.En un documento de la OPS –Población y Salud Reproductiva (1994)– se precisa el papel de los prestadores de servicioen el ámbito de la salud sexual y reproductiva: "La preservación de la intimidad y la privacidad de los individuos, asícomo el favorecer la autonomía y el proceso de la toma de decisiones, resultan básicos para quienes trabajen en lostemas de salud sexual y reproductiva".A nivel internacional, se han definido los Derechos de los usuarios de Planificación Familiar:1. Información2. Acceso3. Elección4. Seguridad5. Privacidad6. Confidencialidad7. Dignidad8. Comodidad9. Continuidad10. OpiniónLa anticoncepción no es un tema independiente u optativo, sino que forma parte de la salud integral de mujeres y hom-bres, con un importante beneficio sobre su calidad de vida, tal como se muestra en el siguiente gráfico.La presente Guía es una propuesta para ser utilizada por los efectores de salud, de acuerdo con su realidad local especí-fica, incorporando la consejería y la utilización de métodos anticonceptivos a la consulta integral de salud de la mujer.G U Í A P A R A E L U S O D E M É T O D O S A N T I C O N C E P T I V O S6DESARROLLO HUMANOANTICONCEPCIONSALUD INTEGRALPROCREACION RESPONSABLESALUD REPRODUCTIVA MATERNO PERINATAL

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ASPECTOS ÉTICOSLos aspectos éticos y morales influyen sobre las relaciones entre las personas, los derechos a la propiedad pública y pri-vada, así como sobre la seguridad y el bienestar de los individuos y de la sociedad como un todo. Están estrechamenterelacionados con los aspectos sociales, económicos, culturales y religiosos de cada sociedad.En el ámbito de la Salud Sexual y Reproductiva, en la cual se incluyen los servicios anticonceptivos, deben considerarselos principios éticos de autonomía, beneficencia y justicia.Principio de la autonomía:Los individuos tienen derecho a la libertad de decisión y acción mientras éstas no interfieran con el derecho de otros;desde una perspectiva religiosa, correspondería al concepto del "libre albedrío". Desde una perspectiva de género, impli-ca el derecho de las mujeres a disponer de conocimiento e informaciones sobre su salud, para tomar decisiones infor-madas sobre su vida, su cuerpo y su sexualidad.En relación con el Consentimiento Informado, fundamental en materia de Salud Sexual y Reproductiva, el Comité deEtica del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (USA), precisa distintos aspectos:• el derecho de las personas a la autodeterminación en sus capacidades sexuales y reproductivas;• la relación médico-paciente se da en un plano de reciprocidad e igualdad, que implica compartir información y desar-rollar opciones de mutuo acuerdo, permitiendo una activa participación del usuario/a de los servicios.• los eventos relacionados con el proceso reproductivo-embarazo, parto, uso de métodos anticonceptivos –centrales enla demanda de servicios de salud por las mujeres– no se corresponden con enfermedades y, por lo tanto, no es correctoutilizar el término "pacientes" en relación con estas prestaciones.En resumen, sobre la base de este principio, cada individuo es libre de practicar o no la planificaciónfamiliar, y elegir el método que desee utilizar. El profesional de la salud debe respetar y acompañar a cada persona en sutoma de decisión.Principio de beneficencia:Se consideran moralmente correctas las acciones o políticas que resultan en el mayor bien para el mayor número posi-ble de personas. La planificación familiar –tener el número de hijos sobre los cuales cada pareja pueda ejercer ade-cuadamente la paternidad responsable– es un "bien" que permite promover la salud, el bienestar de los individuos,parejas y de la sociedad en su conjunto. Los beneficios para la salud materna e infantil están ampliamente documenta-dos. Los efectos de la reproducción no deseada (aborto provocado, morbimortalidad materna e infantil, secuelas de largoplazo y alto costo), y una sexualidad ejercida en forma irresponsable (enfermedades de transmisión sexual, incluido elVIH/ SIDA), afectan proporcionalmente más a los sectores de menor nivel socioeconómico.Principio de justicia (equidad):Establece que todas las personas, en una sociedad dada, tienen el mismo derecho al acceso a los bienes y serviciosnecesarios para satisfacer sus necesidades básicas.En un marco de calidad de atención, este principio se expresa a través de la "satisfacción de los usuarios". En el ámbitoreproductivo, este principio permitiría compatibilizar, para cada individuo y pareja, la fecundi-dad deseada con la fecun-didad real.El acceso a la información y los servicios de planificación familiar es aceptado en la actualidad como un derechohumano básico, que le permite a cada individuo –hombre o mujer– tomar sus propias decisiones en relación con lareproducción; la negación de este derecho por razones ideológicas de distinta índole es una cuestión ética que debe serdiscutida, con un pleno respeto a la diversidad de las visiones socioculturales e individuales presentes en cada sociedad.G U Í A P A R A E L U S O D E M É T O D O S A N T I C O N C E P T I V O S7

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ROLES INSTITUCIONALES EN SALUD SEXUALY REPRODUCTIVAEstado:Su responsabilidad consiste en promover actividades tendientes a alcanzar la salud y el bienestar de cada persona yfamilia, en particular de aquellos que se encuentran en condiciones de mayor riesgo bio-psico-social. En el ejercicio desu misión, no puede hacer exclusiones de ningún tipo: étnicas, socioeconómicas, de género, ideológicas (políticas, reli-giosas).Gobiernos Locales (provinciales, municipales):Para garantizar el derecho a la salud, deben reforzar la equidad mediante una red de servicios de salud accesible y decalidad, con especial énfasis en la estrategia de Atención Primaria de la Salud. La finalidad es ofrecer a la población a sucargo condiciones tales que posibiliten un desarrollo humano pleno, y que permitan a cada persona participar integral-mente de los beneficios del progreso económico y social.Sector Salud:Su papel consiste en favorecer el acceso oportuno a servicios adecuados a las necesidades específicas de la poblaciónque los usa, de buena calidad, posibilitando además el acceso a la anticoncepción en el contexto de una atención inte-gral en un Servicio de Salud Reproductiva (S.S.R.). Esto requiere la eliminación de distintas barreras:• culturales, geográficas, estereotipos de género, económicas;• de acceso a los distintos sistemas de salud, considerando las percepciones de usuarios/as y de proveedores de servi-cios. (El predominio del enfoque biomédico dificulta la asesoría en la elección del método de anticoncepción, mantenien-do la lógica de la prescripción utilizada en el tratamiento de las enfermedades);• de los usuarios/as, que carecen de la información necesaria, acorde con su edad y la situación de salud en que seencuentran, lo que lleva a la persistencia de mitos y creencias que interfieren con el uso de los distintos métodos actual-mente disponibles.Instituciones políticas y religiosas:Este es, quizás, el aspecto más difícil de abordar en materia de salud sexual y reproductiva.Si bien los comportamientos sexuales y reproductivos se dan en un plano individual, muchos de los efectos negativosasociados a su ejercicio con un escaso nivel de formación e información afectan gravemente a la sociedad en su con-junto: aborto provocado, con altos costos asistenciales para salvar la vida a mujeres que se lo practican, sin excluir laposibilidad de dejar secuelas permanentes; reproducción a edades tempranas, sin la adecuada capacidad para asumirlas delicadas tareas que supone el cuidado y crianza de los hijos; maltrato infantil, en distintas formas, siendo una de lasmás graves el abuso sexual al interior del hogar; enfermedades de transmisión sexual, etc.Ante este evidente impacto público de los comportamientos "privados", al Estado le corresponde un rol subsidiario y sol-idario, que le permita apoyar a los individuos y familias para un ejercicio responsable y plenamente informado de suscapacidades sexuales y reproductivas, en especial a aquellos que no poseen las condiciones adecuadas para estepropósito, respetando la diversidad existente al interior de toda sociedad.La imposición de visiones únicas, hegemónicas, cualquiera sea su procedencia, en estas áreas limita seriamente elpleno disfrute de los derechos personales, siendo el Estado democrático el responsable de proteger los derechos detodos sus ciudadanos, independientemente de sus ideas políticas, filosóficas o religiosas.En este punto, resulta fundamental incorporar al principio de la autonomía antes señalado, el concepto de la libertad deconciencia, que permite a cada individuo obrar de acuerdo a sus principios y valores personales en las distintas dimen-siones de su vida.G U Í A P A R A E L U S O D E M É T O D O S A N T I C O N C E P T I V O S8

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Medios de comunicación:Por ser, quizás, el agente socializador más importante para el desarrollo de los comportamientos personales, puedendesempeñar un papel de gran importancia a través de la difusión amplia y transparente de contenidos e imágenes quetiendan a valorizar la sexualidad y la reproducción en la vida de las personas. La realidad actual muestra una influenciamás bien negativa, a través de una excesiva erotización de los mensajes publicitarios y de la profusa difusión de materi-al pornográfico por distintos medios.En resumen, las distintas instituciones señaladas deben ponerse al servicio de las personas, depositarias de derechos,ciudadanos, usuarios de servicios sociales, para permitirles el mayor grado de participación posible en el control de suspropias vidas. Sólo de esta forma se evitará introducir efectos desfavorables para su desarrollo humano integral y sefavorecerá su presencia activa en los distintos espacios sociales en que se desenvuelven (hogar, familia, escuela, comu-nidad, trabajo, etc.).Es una tarea colectiva, responsabilidad de toda la sociedad.G U Í A P A R A E L U S O D E M É T O D O S A N T I C O N C E P T I V O S9

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2. CONSEJERÍA EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVALa sexualidad humana es un proceso de construcción gradual, que integra elementos biológicos, psico-sociales y cultur-ales, mediante el cual cada persona incorpora y elabora un conjunto de pautas, expectativas, conocimientos, creencias,valores, normas y actitudes que regulan el ejercicio de dicha sexualidad. Presente en el sujeto desde que nace, se modi-fica y transforma en las distintas etapas de la vida.En este proceso continuo pueden diferenciarse dos aspectos básicos: uno, relacionado con la información y elconocimiento sobre lo sexual y el otro conformado por factores externos que inciden en las actitudes y las prácticas sex-uales. Estos factores determinan el grado de aceptación de la propia sexualidad, del rol sexual, la manera de expresarlos afectos, de comunicarse con los demás, de preservarse, de amar y gozar.En los primeros años de la vida, la familia es la mediadora entre lasociedad y el individuo. Junto al modelado de los comportamientosmasculino/ femenino sobre la base de las imágenes que ambos progen-itores entregan, ella transmite el componente cultural y genera lasprimeras direcciones en la formación de las actitudes básicas ligadas ala sexualidad. A medida que el individuo sale del espacio familiar, seagrega la influencia de estructuras e instituciones del entorno que lerodea: barrio, escuela, establecimientos de salud, iglesia, clubesdeportivos y otras. Una influencia importante es la constituida por lasinteracciones con los grupos de pares y el contacto con los medios decomunicación social.En la República Argentina, el acceso a la información sobre sexualidad y reproducción no ha circulado con facilidad; enespecial, en los sectores sociales con menores recursos económicos, menor nivel de escolaridad y/o residentes en zonasrurales, en los cuales esta dificultad ha sido históricamente una constante.Esta carencia de información que afecta a amplios sectores sociales en cuanto a aspectos tan relevantes para su vida ydesarrollo personal como las relaciones afectivas, la sexualidad, la fertilidad y las posibilidades de regularla, requiere quelos Equipos de Salud se comprometan para asegurar a todos los usuarios la transferencia de conocimientos acordes conla época actual. Es ésta una manera de ayudarlos a tomar decisiones responsables en el ejercicio de su sexualidad yreproducción.La asistencia, la orientación y la información necesarias son las herramientas con las cuales los profesionales ejercen sufunción educativa en este proceso. Contribuyen de esta forma a mejorar y estimular las acciones educativas que losadultos pueden realizar con las generaciones más jóvenes, fortaleciendo y desarrollando la interacción dentro del núcleofamiliar, institución fundamental de la sociedad.En los últimos años se ha asignado creciente importancia a la incorporación a las currículas escolares de una educaciónsexual centrada en la familia, y en los niños y los jóvenes.En el sector Salud, la población adulta generalmente utiliza los medios asistenciales cuando consulta por una patología,o bien para actividades preventivas, como son el control prenatal o el uso de algún método anticonceptivo. Cada contac-to de las personas con el sector, en especial las actividades relacionadas con el proceso reproductivo, constituyen unaoportunidad que debe ser tenida en cuenta por los profesionales, para entregar información pertinente y adecuada a lasnecesidades de las personas.La Consejería es un elemento fundamental para promover la Salud Sexual y Reproductiva de la población. En el sigu-iente cuadro se resumen diversas estrategias orientadas a este propósito.• Revalorizar la importancia del componente afectivo en la vida de los seres humanos y en sus relaciones entresí, más allá de la relación de pareja.• Favorecer un mayor conocimiento y relación con el propio cuerpo, como elemento de autoestima y de sustentodel autocuidado de la salud.• Favorecer la adopción de conductas sexuales placenteras, conscien-tes, responsables y libres, hacia unomismo y los demás.• Propiciar la comunicación en la pareja y en la vida familiar, promoviendo relaciones equitativas y horizontalesG U Í A P A R A E L U S O D E M É T O D O S A N T I C O N C E P T I V O S10La reproducción humana es uno de lostemas de la educación sexual, que impli-ca responsabilidades compartidas,en la decisión de reproducirse o no,en el cuidado, protección y educación delos hijos, así como en el cuidado de lasalud de la mujer y el varón en edadreproductiva.

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dentro del hogar, destacando el respeto y consideración que, en tanto personas, merecen todos sus integrantes,cualquiera sea su sexo y edad.• Promover en la pareja criterios equitativos y conductas de responsabilidad com-partida, tanto en cuanto a laprocreación y el cuidado de la descendencia, como frente a la decisión y el empleo de métodos anticonceptivos.• Promover conductas de responsabilidad recíproca en la prevención de las enfermedades de transmisión sexu-al (autocuidado, mutuo cuidado).Los agentes de salud desempeñan un papel clave para el logro de la salud sexual y reproductiva de la población, pormedio de la oferta de información, asesoramiento y elección de los métodos a utilizar para planificar su reproducción.Una limitante en este sentido es la escasa importancia que se otorga a estos aspectos en la formación de los recursoshumanos en salud, privilegiándose la perspectiva biomédica, con escasa consideración de los elementos psicosociales.La expresión más clara en este sentido es que el tema de la sexualidad humana es vista más desde la patología (lasenfermedades de transmisión sexual) antes que como una dimensión esencial en la vida de cada individuo.En la currícula de médicos, obstétricas, enfermeras, se asigna poco tiempo a la consejería en general y, menos aún, a laConsejería en Salud Sexual y Reproductiva. Por ello, se hace necesario entregar a estos profesionales habilidades deapoyo y comunicación que les permitan ayudar a la población usuaria en sus decisiones en materia de sexualidad yreproducción.El concepto de Consejería –Counselling– no significa aconsejar, decirles a las personas lo que deben hacer. Se trata másbien de ayudarlas a decidir qué es lo mejor para ellas en su situación particular; asistirlas, a través de la escucha y elentendimiento, para que puedan reconocer cómo se sienten, respetando sus creencias y valores (asesoramiento).Permite el desarrollo de confianza en sí misma, de autonomía.El Asesoramiento o Consejería sobre reproducción humana y sexualidad en general, y sobre anticoncepción en particular,es un proceso de comunicación en dos direcciones, en el cual una persona –el proveedor de servicios– ayuda a la otra–usuario/a– a identificar sus necesidades en relación con estos aspectos de su vida, y a tomar las decisiones másapropiadas para el uso seguro y efectivo de los distintos métodos anti-conceptivos disponibles.El perfil adecuado de un consejero requiere:a) Evitar toda connotación paternalista, dirigista o autoritaria, encubiertao manifiesta.b) Tener presente que orientar o asesorar, implica ofrecer un máximo deposibilidades de elección, sobre la base de informaciones fidedignas, notendenciosas.c) Respetar al otro/a como un ser humano que opina, cree, disiente, acuerda; que tiene información, suficiente o no,diferente.La consejería favorece el necesario encuentro entre proveedores y usuarios/as de servicios, para intercambiar informa-ción, plantear o detectar dificultades, y buscar en conjunto una respuesta a esas dificultades.d) Utilización de habilidades de comunicación, aprendizaje, escucha y apoyo, para poder ayudar eficazmente en la tomade decisiones de la mujer o la pareja.G U Í A P A R A E L U S O D E M É T O D O S A N T I C O N C E P T I V O S11La consejería permite tomar una decisióninformada, aumenta la satisfacción delusuario y contibuye a utilizar la pro-creación responsable por más tiempo ycon mayor éxito(adhesividad, continuidad de uso).

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ASPECTOS METODOLÓGICOSEn primer lugar es necesario promover el diálogo en la entrevista personal, y la interacción si las reuniones fueran gru-pales. Los temas a abordar –sexualidad, conductas sexuales, relaciones sexuales– generan timidez a las personas por loque es importante, desde el inicio, animarlas a sobreponerse y conseguir una mayor apertura relacional. Estos temasgeneran mucha ansiedad; en consecuencia, es conveniente mostrarse disponible ante cualquier circunstancia o duda,estimulando el acercamiento, el interrogatorio y la discusión de dificultades.La consejería propiamente tal debe ser personalizada, aunque se haya entregado previamente información grupal, a finde conseguir una profundización de hechos individuales y la explicitación de los factores que motivan la consulta.En todo caso, es posible la interacción en grupo, la cual favorece la actividad y la participación e incentiva la formulaciónde preguntas. De esta manera, los participantes más callados tienen mayores posibilidad de participar; se puedenrealizar discusiones, lecturas, demostraciones cortas, escenificaciones, y ejercicios que ponderen los respectivos rolesindividuales: de la mujer como sujeto central del proceso reproductivo y como proveedora de cuidados individuales, de lapareja y la familia.Valorar los esfuerzos y dificultades del usuario que asiste a la consulta para plantear estos temas tan personales, implicano aparecer amenazador, no usar expresiones de desacuerdo frente a lo que escucha, ni hacer comentarios que podríanhacer sentir molesto al interlocutor. Los agentes de salud deben estar conscientes de que en el diálogo pueden presen-tarse problemas difíciles de manejar.Cuando sea necesario deberá realizarse una interconsulta con un profe-sional adiestrado en el tema, evitando situaciones extremas en la con-sejería.Estas habilidades de comunicación y acercamiento contribuyen a lograrlos objetivos de la Consejería: estimular el autocuidado, el cuidado delotro, y ayudar en la elección eficaz del método adecuado.Existen numerosas barreras que limitan el acceso de varones y mujeresa los métodos anticonceptivos adecuados a sus necesidades específi-cas. El equipo de salud deberá centrarse en los siguientes objetivos:• Ayudar a las mujeres, proporcionándoles protección contra embarazosno deseados y su frecuente consecuencia, el aborto provocado, con losriesgos asociados de morbimortalidad de la mujer.• Ayudar al espaciamiento de los nacimientos.Decisión informada:Sobre la base de la información recibida y del diálogo con el consejero/a, el usuario/a adopta libremente su decisión, apartir de sus propias necesidades y de su situación personal. La interacción con el profesional, la escucha y el apoyo deéste, facilitan una apertura y explicitación de lo personal. La información procesada por el usuario/a le permite escogerdentro de la gama de métodos anticonceptivos disponibles. Es necesario explicar las ventajas, desventajas, limitacionesy contraindicaciones de todos los métodos en plaza, sin presionar o inducir la decisión final. Cuando sea posible, es degran importancia que la decisión sea adoptada con el consenso de la pareja, lo que implica realizar la consejería paraambos.Para que el objetivo educativo sea logrado en plenitud, se requiere de una actitud positiva previa por parte del usuario/a,que se exprese en un comportamiento adecuado. En la medida en que cada individuo tome conciencia de que la saludpropia y la ajena constituyen un derecho y un deber para todos, se habrá dado un paso significativo en la búsqueda dela salud individual y colectiva.La información a entregar debe contener diversos elementos:a) Eficacia del método: uso adecuado del método elegido, posibles factores que pueden afectarlo. Es aconsejableentregar instructivos prácticos y claros sobre qué hacer en caso de dudas, o de cometer un error de uso del métodoelegido (por ejemplo, olvidarse de tomar la píldora), y qué hacer si se presentara algún problema o síntoma.b) Ventajas y desventajas: de cada uno de los métodos en particular.G U Í A P A R A E L U S O D E M É T O D O S A N T I C O N C E P T I V O S12Una buena consejería debe incluír:• Completa confiabilidad.• Atender las intenciones, preocupa-ciones,deseos sobre salud sexual y reproductiva,individual y poblacional.• Informar cuáles son los métodosanticonceptivos disponibles.• Permitir la elección del métodoapropiadopara cada individuo y situación.• Descripción del uso correcto delmétodo elegido.• Acordar las visitas de seguimiento.

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c) Efectos colaterales y complicaciones: conocerlos con anticipación favorece una mejor adaptación y satisfaccióncon el método. Por otro lado permite, frente a la aparición de síntomas, consultar oportunamente.d) Prevención de ETS: colaborar en la comprensión y evaluación de los riesgos de contraer ETS, incluyendo el HIV/SIDAy la Hepatitis B, por medio del uso correcto de condones ("doble método", esto es, anticonceptivo y de prevención deETS).e) Seguimiento: en usuarios de métodos hormonales, DIU y pre-servativos, informar sobre los productos y dónde acudirpara un cambio de método si fuera necesario.COMUNICACIÓN SOCIALLos equipos de salud tienen, además, la posibilidad de difundir información a través de los medios de comunicación,carteles, folletos o reuniones comunitarias, lo que favorece las acciones individuales posteriores. La enseñanza sistem-atizada en escuelas, colegios, universidades, establecimientos de salud, etc., y no sistemática en sociedades vecinales,lugares de recreación, etc., con el objeto de motivar actitudes individ-uales, familiares, y comunitarias favorables, es una estrategia que debeser tenida en cuenta por los equipos interdisciplinarios.El educador sanitario debe utilizar el marco de referencia, tratando defortalecer todo aquello que facilite su gestión, y de neutralizar todo loque pueda actuar negativamente. La detección de los líderes comunitar-ios y su jerarquización es uno de sus recursos principales, ya que éstos pueden llegar a condicionar las posibilidades decomunicación efectiva, reforzando, difundiendo o bloqueando los mensajes, influidos por los antecedentes históricos,culturales y políticos de cada comunidad.Por ello, para el logro de la participación activa, consciente y responsable de la comunidad, es necesario conocer suspercepciones y motivaciones, y familiarizarse con sus actitudes, hábitos y creencias.Los mensajes a difundir deben ser claros en su contenido y forma, y sobre todo adecuados al marco de referencia delreceptor. Debe cuidarse la metacomunicación, es decir, las formas complementarias de comunicación que no armonizancon el mensaje y pueden influir negativamente en su comprensión.La mejor forma de evaluar este aspecto será el "feed back" o retroalimentación. Esta consiste en los mensajes delreceptor al emisor, de la comunidad al educador, haciéndole saber si su mensaje ha sido comprendido adecuadamente ono, a fin de modificarlo o adaptarlo para que sea más fácil de entender.La redundancia –repetición de los mensajes– es una de las formas para luchar contra el olvido.Calidad de la ConsejeríaLa calidad de la Consejería no depende sólo de la competencia técnica del consejero/a, sino también de la calidad de suinteracción con el usuario.1. Es necesario ganarse la confianza del usuario a fin de que se sienta suficientemente cómodo como para discutir susnecesidades.2. El ambiente en el cual se realiza el asesoramiento debe asegurar la privacidad para permitir máxima confianza, comu-nicación y comprensión.3. Las personas tienen diferentes necesidades y diferentes niveles de conocimiento y comprensión. El asesoramientodeberá adaptarse a esta circunstancia, dando prioridad a cualquier problema particular que el usuario/a desee discutir.4. La consejería deberá ofrecer información esencial, sin recargarla excesivamente, y alentar las discusiones que pudier-an requerir las personas, a fin de poder efectuar una elección anticonceptiva adecuada.5. Es importante evitar la comprensión equivocada y la omisión de información importante o de instrucciones. Por ello, elconsejero/a deberá evaluar el grado de comprensión del usuario y, según convenga, proveer recordatorios en forma deinformación impresa, folletos, carteles, etc., que pudieran facilitar el recuerdo de detalles dados en la consejería.G U Í A P A R A E L U S O D E M É T O D O S A N T I C O N C E P T I V O S13La consejería debe adaptarsea cada usuario en particular.

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6. La asesoría sobre métodos anticonceptivos no debe omitir sus ventajas, sus desventajas, su eficacia, la manera enque actúan, así como cualquiera de las contraindicaciones médicas o de cualquier otro orden que pudieran existir, asícomo sus posibles efectos colaterales.7. El Consejo deberá incluir la discusión de las necesidades del usuario de protección contra las enfermedades de trans-misión sexual, incluyendo el HIV/ SIDA y la Hepatitis B. Es preciso informar a las personas que la mayoría de los métodosde barrera proveen cierta protección contra las ETS, pero únicamente los condones ofrecen una protección probada con-tra la infección HIV.8. No deben esperarse resultados siempre exitosos en una sola reuniónde asesoramiento. En cada caso, la evaluación determinará la conve-niencia o necesidad de complementar la reunión con otras formas otécnicas de comunicación.Capacitación en ConsejeríaLa capacitación en Consejería de los integrantes del equipo de salud esun componente esencial para asegurar la satisfacción del usuario. Juntoa los tocoginecólogos y las obstétricas, que realizan el asesoramientocomo una tarea especializada, se hace necesario entrenar en habili-dades de comunicación y técnicas de consejería a todos aquellos inte-grantes del equipo de salud que tengan contacto con los usuarios.ContenidosLos contenidos deben referirse a la educación sobre reproducción humana y sexualidad como tema pedagógico, analiza-dos desde sus diversos aspectos –biológico, psicosocial, cultural, ideológico– teniendo como punto de partida lasnecesidades y demandas de los diferentes grupos poblacionales.Temario sugerido1. Educación sexual. Información sexual. Diferencia entre sexo y género.2. La sexualidad en la cultura nacional y local. Ideología sobre sexualidad.3. La sexualidad en las representaciones sociales: mitos, creencias, prejuicios.4. Desarrollo de la sexualidad. Diferencia entre sexualidad y genitalidad.5. Papel de los distintos agentes de socialización en la educación sexual: la familia, la escuela, otras institucionessociales, los medios de comunicación social.6. Análisis críticos de los modelos de varón y de mujer en la familia y en los medios de comunicación social.7. El embarazo en la adolescencia y en otras etapas de la vida reproductiva del ser humano.8. La pareja: constitución e integración, situaciones de crisis. Tipo de vínculos.9. Acciones de educación sexual que pueden generar los diversos servicios, sus modalidades.Programas y proyectos de Educación e Información Sexual.10. Métodos pedagógicos. Técnicas de coordinación de grupos.11. Sexualidad y Salud:a) La salud sexual como expresión de la integración de los aspectos somáticos, afectivos y relacionales de la persona.b) Sexualidad y placer.c) Sexualidad y procreación. Embarazo y parto. Protección de la salud materna. Cuidado y salud del recién nacido.d) Anticoncepción.e) Enfermedades de transmisión sexual. SIDA.G U Í A P A R A E L U S O D E M É T O D O S A N T I C O N C E P T I V O S14Cuando los usuarios tienen informaciónprecisa antes de visitar al efector, el tra-bajo de éste se hace más fácil y la parejatoma mejores decisiones.Por ello es necesario asegurarsede que la información que llegade distintas fuentes sealo más consistente posible.

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Metodología operativa extramurosLa metodología de los equipos tendrá como objetivo principal llegar a la comunidad con el propósito de promover, prote-ger y recuperar la salud. Para ello será necesario que el equipo hospitalario interactúe con otros miembros de losequipos de salud que desarrollan actividades en las comunidades –como médicos generalistas, asistentes sociales,enfermeras, docentes– de manera que la acción mancomunada permita el enfoque integral requerido y asegure que lainformación llegue al usuario a través ellos mismos o por intermedio de otros medios de comunicación (radio, TV, carte-les, folletos, reuniones comunitarias).Consejería según grupo etáreoCuando los usuarios tienen información precisa antes de visitar al efector, el trabajo de éste se hace más fácil y la parejatoma mejores decisiones. Por ello es necesario asegurarse de que la información que llega de distintas fuentes sea lomás consistente posible.La sexualidad articula diversas áreas del sujeto, por lo cual es necesario que los contenidos a transmitir reflejen estarealidad. Se deben incluir temas a partir de un abordaje interdisciplinario: lo biológico, la influencia social y cultural, ladel desarrollo psicosexual. La información científica sobre cada uno de ellos debe darse desde una valoración positiva dela sexualidad en el marco del amor y la comunicación, en la pareja y en la vida familiar.Los aspectos éticos, sumamente controvertidos en el caso de la educación sexual, deben ser desarrollados teniendo encuenta la pluralidad de marcos religiosos e ideológicos de la población. La información debe ajustarse a características ycomportamientos locales y regionales, tanto en su contenido como en su forma. Igualmente deben ser tenidas en cuentalas características locales a la hora de proponer temas que tiendan a la ruptura de prejuicios.Es imprescindible diferenciar niveles de información según grupos de población por edades: niños, adolescentes, adul-tos. Entre los adultos hay algunos temas para padres y otros que revisten interés para otros roles personales.La población adolescente es considerada como la de mayor riesgo, por la posibilidad del ejercicio de su genitalidad enun momento de crisis evolutiva significativa. Cuentan con dificultades para acceder a la información científica sobre sex-ualidad, que les permitiría estar en mejores condiciones para efectuar elecciones responsables: consultar a los serviciosde salud necesarios, y evitar los riesgos de la maternidad precoz que influyen tanto sobre la mortalidad materna comosobre la del recién nacido. Al tomar como destinatario a la población de adolescentes, es necesario tener en cuenta tam-bién al sector adulto –padres, maestros, agentes de salud–, por la estrecha dependencia y relación entre ambos.Temario sugerido1. Importancia de la familia, la escuela, los medios de comunicación social. Variaciones de los roles a lo largo de la his-toria y de las culturas.2. Los roles femeninos y masculinos actuales. El aprendizaje de los roles.3. Desarrollo psicosexual en la niñez, en la adolescencia, en la vida adulta, en la vejez. Aspectos socio-emocionales.4. Anatomía y fisiología de los aparatos genitales femenino y masculino.5. Las relaciones sexuales: aspectos biológicos, psicológicos y culturales.6. Embarazo y parto: aspectos biológicos, psicológicos y sociales.7. El aborto. Riesgos psíquicos y físicos.8. Anticoncepción. Aspectos bio-psico-sociales.9. Enfermedades de transmisión sexual. Su prevención.10. Exámenes periódicos de salud para la mujer. PAP, serología en ETS, examen de mamas, controles ginecológicos.11. Información sexual que necesita un niño menor de cinco años, un escolar, un púber, un adolescente.12. Los padres como educadores sexuales. Las necesidades de los niños y los adolescentes.G U Í A P A R A E L U S O D E M É T O D O S A N T I C O N C E P T I V O S15

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3. MÉTODOS CONTRACEPTIVOSEn la prescripción del método deberán tenerse en cuenta múltiples factores, como el grado de motivación de la parejaen general y de la mujer en particular, su maduración psicológica, así como nivel cultural, la ausencia de contraindica-ciones orgánicas y la valoración cuidadosa de los factores biológicos, médicos y psicosociales asociados.Los métodos contraceptivos se clasifican en:1. Dispositivos Intrauterinos2. Anticonceptivos hormonalesAnticonceptivos hormonales combinados oralesAnticonceptivos sólo de progesterona o minipíldoraAnticonceptivo de emergencia o píldoras postcoitalesInyectables mensualesGestágenos de depósito3. Anticonceptivos de barreraPreservativoProfiláctico femeninoDiafragma4. Anticonceptivos químicosCremasJaleasEspumasTabletasOvulos vaginalesEsponjas5. Método de la lactancia (MELA)6. Métodos basados en el conocimiento de la fertilidad de la mujerCalendarioMoco cervicalTemperatura basalSintotérmico7. Métodos de esterilizaciónG U Í A P A R A E L U S O D E M É T O D O S A N T I C O N C E P T I V O S16La primera consultapara solicitar un método anticonceptivopuede ser la única oportunidadpara prevenir un embarazo no deseado.

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Grupo de trabajoSe implementarán en hospitales y centros de salud grupos de trabajo interdisciplinarios, que pueden estar constituidospor: médico obstetra y/o ginecólogo, médico generalista, obstétrica, enfermera y/o auxiliar de enfermería, instructoras(Billings), asistente social, psicóloga, administrativo –sin perjuicio de incorporar, cuando sea necesario, a otros profesion-ales–. Es importante contar con personal dependiente del centro de salud, o del hospital que efectúe el trabajo en ter-reno, de reconocimiento y primer contacto con la potencial usuaria, evaluando necesidades, riesgos, mitos y creenciasque puedan ser un obstáculo para la utilización de ciertos métodos anticonceptivos. A su vez, este personal será elencargado del seguimiento y las visitas domiciliarias, si fueran necesarias.Aspectos operativosEl grupo interdisciplinario estará comprometido con el derecho de loscon-sultantes a decidir libremente. La elección del método será unadecisión informada y el grupo de trabajo se abstendrá de presionarhacia un método en particular. Para ello se comenzará con la descrip-ción detallada de las técnicas o métodos anticonceptivos para posibilitaruna decisión libre basada en un correcto conocimiento de las alternati-vas.De la revisión y análisis de los métodos actuales emergen indicaciones y contraindicaciones muy definidas y precisas,que bajo ningún concepto pueden ser ignoradas.Sobre la base de esto último se deberá realizar una selección minuciosa, en particular para cada caso, considerandoriesgos sociales como madre sola, antecedente de un hijo menor de dos años muerto por muerte evitable, familia connecesidades básicas insatisfechas, mujer HIV positiva.No respetar estas pautas implicará exponer a las parejas a un potencial riesgo de morbilidad, además de la incidenciaque tendrá en cuanto a la responsabilidad profesional.Los roles que desempeñarán los integrantes del equipo deberán adecuarse a la modalidad operativa enunciada, las posi-bilidades y complejidad de la institución en la que se desenvuelven.Lineamientos para la atención de casosLas bases para el trabajo en anticoncepción variarán según las características de la demanda. Esta demanda puede serespontánea o surgida de recomendaciones profesionales ante riesgo reproductivo. En una u otra situación, se consider-arán algunos aspectos a tener en cuenta por los equipos de salud:1. Asesoramiento y elección del método, a pedido de la interesadaLa entrevista consiste en completar la información a cada mujer sobre los distintos métodos anticonceptivos, y determi-nar si existe o no una contraindicación al método por el que la usuaria haya optado. Si la consultante así lo desea, seincluirá a su compañero en la/s entrevista/s. La presencia y/o consentimiento del mismo no son necesarios para la indi-cación de un método. Si bien es importante que la pareja se comprometa con el cuidado anticonceptivo, el derecho a laconcepción es individual y no necesita la autorización del compañero, aún cuando estén unidos por un matrimonio legal.2. Condiciones para postergar o evitar el embarazo:Enfermedades que contraindican el embarazoNefropatía crónica con compromiso de la función renal.Hepatopatía con lesión anatómica.Cardiopatía grave.Antecedente de enfermedad tromboembólica.Hipertensión pulmonar.G U Í A P A R A E L U S O D E M É T O D O S A N T I C O N C E P T I V O S17La elección del método contraceptivo,la aceptación de la usuaria, el diagnósti-co previo a la prescripcióny la vigilancia son parte del proceso inte-gral de atención de la SaludReproductiva.

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Otoesclerosis.ColagenopatíasNeoplasia.Parejas en las que se haya diagnosticado un alto riesgo de enfermedad genética grave para su descendencia.Enfermedad de transmisión sexual activa.Enfermedad pélvica inflamatoria.Trastornos psíquicos graves.Condiciones maternas que hacen recomendable postergar el embarazo:Edad menor a 18 años.Intervalo intergenésico menor de dos años.Condiciones maternas que aumentan el riesgo de complicaciones para la salud materna y fetal.Edad mayor de 40 años.Paridad 4 ó más.Cesárea iterativa anterior.Condiciones del último embarazo por las que resulta conveniente postergar un nuevo embarazo:Morbimortalidad fetal, hasta tanto no se considere resuelta la causa que la motivó o identificado el riesgo de repeticiónde la misma.3.1 DISPOSITIVOS INTRAUTERINOSEficacia: 0,6 a 0,8 embarazos por cada 100 mujeres durante el primer año de uso (1 en cada 125 a 170).Los DIU actualmente utilizados se denominan medicados o bioactivos. Los dispositivos medicados a su vez pueden ser:• Medicados con cobre; con cobre y plata; o con cobre y oro.• Sistemas liberadores de hormonas.Dispositivos intrauterinos con cobre; con cobre y plata o con cobre y oro.Existen diferentes modelos de DIU medicados con metales:TCu-380 A, TCu-380 Slimline (más delgado).TCu-200.TCu-200B.TCu-220C.Nova-T.Multiload-250.Multiload-375.Otros modelos similares a los listados, pero de fabricación nacional.El DIU más ampliamente disponible, llamado TCu-380 A, dura por lo menos 10 años.G U Í A P A R A E L U S O D E M É T O D O S A N T I C O N C E P T I V O S18La determinación del métodocorresponde a una eleccióndebidamente informada.

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Mecanismo de acciónLa variedad en el diseño se relaciona con la duración de la acción anticonceptiva (proporcional a la superficie de cobre),y a la frecuencia de efectos adversos como la expulsión, el aumento del sangrado menstrual y la dismenorrea.Son múltiples las evidencias científicas que demuestran que el mecanismo de acción del DIU es similar en todos losmodelos medicados con metales, y se basa en prevenir la fecundación al crear un medio intrauterino hostil que resultaespermicida. La presencia de cobre en el fluido intrauterino junto con la reacción de cuerpo extraño endometrial queinduce el dispositivo crea un medio hostil que paraliza a los espermatozoides impidiendo su ascenso por el tracto genitalsuperior, previo al encuentro con el óvulo. Algunos autores consideran que, además de esta paralización de los esperma-tozoides, se acorta el tiempo de supervivencia de los mismos así como del óvulo, en ambos casos previamente alencuentro de las gametas.Para confirmar que el mecanismo de acción anticonceptivo del DIU de cobre es el anteriormente descripto, variosautores han determinado el nivel de sub unidad BHCG (gonadotrofina coriónica humana) durante el primer día menstrualde mujeres portadoras de DIU, en comparación con igual determinación en mujeres que no utilizan ningún método anti-conceptivo. El porcentaje de resultados positivos varió entre 0 y 1% en las mujeres usuarias de DIU, contra 33,3% en lasno usuarias. Cabe destacar que los resultados positivos en las usuarias de DIU se asociaron a descenso o expulsióninadvertida del dispositivo, luego confirmados por ecografía. Los embarazos pudieron seguir adelante.Se recuperaron óvulos de 14 mujeres que usaban DIU y 20 mujeres que no practicaban la anticoncepción, luego dehaber tenido relaciones sexuales alrededor del momento de la ovulación. Ninguno de los óvulos de las usuarias de DIUmostraban signos de fecundación o desarrollo embrionario, mientras que la mitad de los óvulos de las mujeres sin DIU uotro tipo de anticoncepción sí los mostraban. (Ver citas bibliográficas.)Los dispositivos intrauterinos medicados con hormonas las liberan lentamente a la luz de la cavidad uterina, alcan-zando una acción local con mínimo pasaje de la sustancia a la circulación sistémica. Se describen principalmente dosmodelos: uno que contiene progesterona, utilizado en USA, cuya duración es de un año (Progestasert®) y otro, reciente-mente introducido en nuestro país, que liberaLevonorgestrel (14 mg/día) y cuya duración es de cinco años (Mirena®).El mecanismo de acción anticonceptiva de ambos dispositivos se basa en dos acciones fundamentales: el espesamientodel moco cervical, que impide el ascenso de los espermatozoides a la cavidad uterina, y la atrofia del endometrio quecrea un medio hostil a los espermatozoides y a su migración. Es decir, que impiden la fecundación al impedir el encuen-tro de las gametas. (Ver citas bibliográficas.)Ventajas• No interfiere con las relaciones sexuales.• Reversible en forma inmediata. Cuando se retira, la mujer puede quedar embarazada tan rápidamente como las queno lo han usado.• No tienen ningún efecto sobre la cantidad o calidad de la leche materna.• Pueden insertarse inmediatamente después del parto (a excepción de los DIU que liberan hormonas) o después de unaborto (cuando no hay indicio de infección).• Ninguna interacción con otras medicinas.Desventajas• Efectos secundarios comunes (no son señal de enfermedad) como:- cambios menstruales (comunes en los primeros tres meses, que suelen disminuir posteriormente).- Sangrado vaginal abundante y más prolongado.- Sangrado o goteo vaginal entre períodos.- Más cólicos o dolor durante los períodos.• No protege contra enfermedades de transmisión sexual (ETS).• No es aconsejable en mujeres que han tenido recientemente una ETS.G U Í A P A R A E L U S O D E M É T O D O S A N T I C O N C E P T I V O S19

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Momento de la inserciónComo toda práctica médica, requiere la confección y firma de un consentimiento informado. El mismo garantiza que lamujer ha sido informada del procedimiento al que será sometida (la inserción) y acepta libremente que el profesionalefectúe la maniobra.El período conveniente para la inserción del DIU es durante la menstruación o inmediatamente después de ella, ya que elcanal del cuello uterino se dilata ligeramente, lo que facilita la inserción del dispositivo. La presencia de la menstruaciónreduce el riesgo de inserción a comienzos de un embarazo. También se puede colocar, aunque con mayores posibili-dades de expulsión espontánea, inmediatamente después de un aborto espontáneo o parto, si no existe sospecha deinfección.Técnica de inserción(Requiere capacitación y práctica por parte del profesional.)Utilizar procedimientos adecuados para la prevención de infecciones. Se insertará un DIU nuevo, que se encuentra yaesterilizado en una envoltura individual.Es preferible usar la técnica de inserción "sin tocar", que incluye:a) Colocar el DIU en el insertor mientras ambas partes aún se encuentran con la envoltura estéril.b) Limpiar el cuello uterino con un antiséptico antes de insertar el DIU.c) Tener cuidado de no tocar la pared vaginal ni las paletas del espéculo con la sonda uterina ni conel insertor en el que se ha colocado el DIU.d) Hacer pasar únicamente una vez a través del canal cervical tanto la sonda uterina como el insertor que lleva el DIU.Solicitar a la mujer que informe si siente dolor en cualquier momento del procedimiento. Se puede proporcionarIbuprofen, 30 minutos antes de la inserción para reducir los cólicos o el dolor.Realizar un exámen pélvico cuidadoso (con espéculo y bimanual) y verificar en qué posición se encuentra el útero.Limpiar cuidadosamente el cuello uterino y la vagina varias veces con una solución antiséptica como el yodo.Insertar el DIU de acuerdo a las instrucciones del fabricante, alto en la cavidad uterina, con especial cuidado de evitar laperforación.Después de la inserción, el proveedor preguntará a la mujer cómo se siente o si se marea al sentarse. Si así fuera, lesugerirá recostarse 5 o 10 minutos.Controles o seguimientoEl primer control se realizará 3 a 6 semanas después de la inserción.Anualmente, realizar un examen clínico ginecológico y Papanicolau.En cuanto al tiempo de duración o permanencia del DIU, se aconseja seguir las instrucciones del fabricante.Posibles problemas biológicos que pueden aparecer durante su uso:Expulsión: antes de colocar un nuevo dispositivo se deberá reevaluar la indicación.Perforación: cuando ocurra durante la inserción deberá suspenderse el procedimiento.Translocación: deberá localizarse el dispositivo en el abdomen mediante radiografias simples, ecografía, etc. Si sedispone de laparoscopio podrá intentarse su extracción por vía endoscópica.G U Í A P A R A E L U S O D E M É T O D O S A N T I C O N C E P T I V O S20

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G U Í A P A R A E L U S O D E M É T O D O S A N T I C O N C E P T I V O S21• Edad: 20 o más años.• Fumadoras.• Obesidad.• Cefaleas o migraña• Lactancia materna.• Antecedentes de pre-eclampsia.• Antecedentes de embarazoectópico.• Postparto luego de la 4ªsemana.• Post aborto sin sospecha deinfección (del primertrimestre).• Ciclos irregulares sinhipermenorrea.• Antecedentes de enfer-medad pélvica inflamatoriacon un embarazo subse-cuente.• Enfermedades de la mama.• Neoplasia intra-epitelialcervical.• Ectopía cervical.• Trastornos tromboembóli-cos.• Valvulopatía cardíaca sincomplicar.• Hipertensión arterial.• Cardiopatía isquémica yACV.• Tiroideopatías.• Epilepsia.• Diabetes.• Tumores hepáticos.• Esquistosomiasis.• Uso de antibióticos yantiepilépticos• Colecistopatías.• Ictericia (incluida la colesta-sis del embarazo).• Hepatitis (activa o portador).• Cirrosis (leve o moderada).• Malaria.• Tuberculosis extrapélvica.• Edad: menores de 20 años.• Nuliparidad.• Hipermenorrea o sangradoprolongado/dismenorreasevera.• Antecedentes deEnfermedad Pélvica.Inflamatoria sin embarazosubsecuente.• Anomalías uterinas cervi-cales o corporales (incluyendofibromas) que no distorsionenla cavidad o interfieran con lainserción.• Postparto, menos de 48horas.• Postaborto del segundotrimestre.• Valvulopatía cardíacacomplicada (se recomiendacobertura antibiótica previa ala inserción).• Talasemia (Vigilar el aumen-to del sangrado menstrual enlos primeros meses de uso).• Anemia de célulasfalciformes (Vigilar el aumentodel sangrado menstrual en losprimeros meses de uso).• Anemia ferropénica (Vigilarel aumento del sangradomenstrual en los primerosmeses de uso).• Vaginitis sin presencia depus en el cérvix.• Postparto luego de las 48horas y antes de las 4semanas.• Enfermedad trofoblásticagestacional sin malignidad.• Riesgo aumentado deenfermedades de transmisiónsexual.• HIV positivo o SIDA.• Embarazo.• Sepsis puerperal o postaborto séptico.• Hasta tres meses luego deuna enfermedad pélvicainflamatoria.• Anormalidades uterinascervicales o corporales incom-patibles con la inserción.• Sangrado vaginal inexplica-ble.• Enfermedad trofoblásticagestacional maligna.• Cáncer cervical, endometrialu ovárico.• Tuberculosis pélvicadiagnosticada.• Alto riesgo de ETS y/o HIV.• ETS hasta hace tres meses.CATEGORIA ISin restricciones en su usoCATEGORIA IILas ventajas son mayores quelos inconvenientes técnicosdemostradosCATEGORIA IIINo se recomienda su uso peropueden contemplarseexcepcionesCATEGORIA IV.Uso contraindicadoCriterios de elección para el uso de DIU según la Organización Mundial de la Salud

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Hipermenorrea y dolor: cuando su magnitud lo justifique, se tratarán con inhibidores de prostaglandinas, noresteroides,o acetato de norestisterona (2 comprimidos por día durante 10 a 20 días). Es bajo el porcentaje de casos en que se hacenecesaria la extracción del dispositivo por la intensidad del síntoma.Metrorragia intermenstrual: si se presenta en forma reiterada intentar tratamiento antiinflamatorio, antibiótico u hor-monal. Si no responde deberá evaluarse la posibilidad de retirar el DIU. Si la metrorragia persiste se practicará legradobiópsico.Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI): extracción del dispositivo previa cobertura con antibióticos durante 24 a 48horas y se completará luego el tratamiento de acuerdo al cuadro clínico.Citología oncológica positiva: si el estudio citológico de rutina demuestra positividad, se deberá extraer el dispositivo yproceder de acuerdo a las normas del servicio.Embarazo ectópico: si bien el DIU disminuye la incidencia de embarazo ectópico en relación a las mujeres no protegi-das, del total de usuarias de DIU que se embarazan (0,6 a 0,8% durante el primer año de uso), el 3 al 9% correspondena embarazos ectópicos.Indicaciones para su remoción• Solicitud de la mujer.• Cualquier efecto secundario que hace a la mujer solicitar su remoción, incluyendo el dolor.• Indicaciones médicas:• Embarazo.• Enfermedad pélvica inflamatoria aguda.• Perforación del útero.• DIU con expulsión parcial.• Sangrado intermenstrual o muy abundante durante las menstruaciones.• Cuando la vida útil del DIU ha terminado.• Un año después de su último período premenopáusico.Técnica de colocación apropiada del DIU en el post parto• Masaje uterino hasta disminuir el sangrado.• Insertar el DIU dentro de los 10 minutos posteriores al alumbramiento placentario.• Administración ocitócica pero no analgésica y/o anestésica.• Tomar el dispositivo con pinza de aro.• Tomar el cérvix con una segunda pinza de aro.• Colocar el DIU en la cavidad uterina.• Mantener abdomen/útero con la mano libre.• Asegurarse de que el dispositivo esté lo más cerca posible del fondo uterino.• Soltar el DIU y rotar la pinza de aro 45∞.• Desplazar lateralmente la pinza, antes de retirarla suavemente.G U Í A P A R A E L U S O D E M É T O D O S A N T I C O N C E P T I V O S22

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SeguimientoControl a las cuatro semanas, para comprobar la colocación correcta,visualizando los hilos del dispositivo. En caso de que éstos no se obser-ven, realizar control ecográfico. Si se comprueba expulsión anterior,plantear una nueva inserción.3.2 ANTICONCEPTIVOS HORMONALESEficacia usual. De 6 a 8 embarazos por cada 100 mujeres en el primer año de uso Cuando se utilizan en forma correctay consistente (0,1 embarazos por cada 100 mujeres en el primer año de uso).Son distintos preparados anticonceptivos que contienen hormonas femeninas, que pueden administarse por via oral oparenteral.3.2.1 ANTICONCEPTIVOS ORALESSe clasifican en:a) Combinados monofásicos:• macrodosificados• microdosificadosb) Combinados trifásicos.c) Mensuales.d) Minipíldora o anticonceptivos sólo de progesterona.A) COMBINADOS MONOFÁSICOSEste tipo de anticonceptivos hormonales han tenido tan importante desarrollo que, cuando se habla genéricamente de"anticonceptivos orales", se suele hacer alusión a este tipo de asociación. Se componen de un estrógeno –elEtinilestradiol– más un gestágeno, Todas las grageas tienen igual dosis de estrógenos y progestágenos (de allí la denom-inación de monofásicos).Todos los anticonceptivos orales monofásicos actúan de igual manera. Su principal mecanismo de acción es la inhibiciónde la ovulación a través de la inhibición de la secreción de FSH y LH por parte de la hipófisis. Es por este mecanismo deacción ovulostático que los ACO son el método anticonceptivo reversible más eficaz.En el mercado existen preparados:• Macrodosificados: Son aquellos que tienen 50 o más microgramos de Etinilestradiol, No suelen recomendarse, aunque se los puede uti-lizar como anticonceptivos de emergencia (ver más adelante).G U Í A P A R A E L U S O D E M É T O D O S A N T I C O N C E P T I V O S23Si la menstruación comenzó el día 2 de este mes,ese mismo día comenzará a tomar la primeracaja.Tomará pastillas por 3 semanas, 1 comprimidopor día.Luego viene la semana sin pastillas en la queademás comenzará la menstruación.Al 8º día sin pastillas comenzará la nueva caja.El estrógeno, hormona de los anticoncep-tivos orales combinados, puede reducirla cantidad y la calidad de la lechematerna. La OMS recomienda que lasmujeres en la etapa de lactancia esperenhasta por lo menos 6 meses después delparto para comenzar a usarlos.D7142128L18152229M29162330M3101724J4111825V5121926S6132027

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• Microdosificados: Son aquellos que tienen 35 microgramos omenos de Etinilestradiol (EE) por comprimido. Dentro de estegrupo existen preparados con 35, 30, 20 y 15 microgramos deEE (recientemente incorporados).Asociados al EE existen diferentes gestágenos. Pueden serderivados de la Progesterona (Medroxiprogesterona yCiproterona) o derivados de la Nortestosterona. Estos últimosson los más utilizados en la actualidad y se los denomina comode primera, segunda o tercera generación. Los más antiguos sonllamados de primera generación y son la Noretisterona y elLinestrenol.Los de segunda generación son el Norgestrel y elLevonorgestrel. Los de tercera generación son el Desorgestrel, elNorgestimato y el Gestodeno.El mecanismo de acción de todos los gestágenos es similar,siendo los más nuevos los que mejor controlan el ciclo, evitandoel manchado irregular (spotting) y las metrorragias por disrup-ción (sangrados fuera de fecha).¿Cómo se toman?Todos los anticonceptivos monofásicos de 35 a 20 microgramosdiarios de Etinilestradiol se toman una vez al día, a la mismahora, durante 21 días (una caja completa). Se comienza elprimer día de menstruación. Luego de tomar toda la caja, sehace un intervalo de 7 días sin tomar pastillas, en el que comen-zará el sangrado mensual, Durante estos 7 días también se con-serva la protección anticonceptiva. Al octavo día se comenzaráuna nueva caja de pastillas aunque todavía dure el sangrado.Una forma muy sencilla de recordar cómo tomar las pastillas,consiste en contar las semanas: durante tres semanas se tomanpastillas y durante la cuarta semana, no. De este modo, si laprimera pastilla fue tomada, por ejemplo, un martes, todas las nuevas cajas se deberán empezar un martes. Se puedemarcar en un calendario el primer día de toma y la semana sin pastillas.Los anticonceptivos monofásicos de 15 microgramos de Etinilestradiol por comprimido tienen la misma eficacia.Vienen 28 comprimidos por envase: 24 de un mismo color (habitualmente blanco) y 4 de un color diferente (general-mente rojo o naranja). Es muy importante tomar primero las 24 pastillas blancas y luego las 4 de color, ya que estas últi-mas no tienen hormonas, sino que ayudan a reforzar el hábito de tomar todos los días los comprimidos (comprimidosrecordatorios). Al día siguiente de terminar un envase, se comienza inmediatamente otro, sin ningún intervalo o pausa.B) COMBINADOS TRIFÁSICOSLa dosis de Estrógeno y Progestágeno no es la misma en todas las grageas, sino que tienen tres combinaciones difer-entes que se identifican por los distintos colores de los comprimidos. La dosis de Etinilestradiol es similar en todos loscomprimidos o aumenta levemente en la mitad del ciclo, mientras que la del gestágeno aumenta en forma progresiva,siendo sensiblemente más elevada en los últimos 7 comprimidos. Por ello es muy importante que la toma sea ordenada,es decir, que se respete la numeración de los comprimidos impresa en el blíster del producto.Estos preparados surgieron con la ambición de asemejarse al ciclo normal de la mujer, reproduciendo la variación de lascantidades de hormonas secretadas por el ovario en las distintas fases del ciclo. Pero para mantener la eficacia anticon-ceptiva fue necesario introducir al gestágeno desde el primer comprimido. Es por ello que no presentan ventajas conrespecto a los anticonceptivos monofásicos y han sido ampliamente superados por éstos.¿Cómo se toman?La primera caja se inicia tomando el primer comprimido el quinto día menstrual; se continúa tomando un comprimidopor día a la misma hora, hasta terminar el envase. Se esperan entonces siete días sin tomar comprimidos para iniciarG U Í A P A R A E L U S O D E M É T O D O S A N T I C O N C E P T I V O S24Se debe respetar estrictamenteel intervalo indicado por el proveedor.Prolongar los días sin toma de pastillasdisminuye significativamentela eficacia del método. Es recomendablecomprar el próximo envase antes de terminarcon el actual, y llevar una provisión completapara toda la estadía si se emprenderá un viaje.El concepto de que es necesario interrumpirpor uno o varios mesesla toma de anticonceptivos para “descansar”es una creencia popularcarente de fundamento científico.Estas pausas no aportan ningún beneficiopara la salud y pueden llevara un embarazo no deseado.Muchas veces la causa del abandonode los anticonceptivos es el temora supuestos efectos adversos del métodoque no son reales. Se desconocen efectosprotectores que ofrecen los anticonceptivospreviniendo algunos tumores,enfermedades benignas de la mama,infecciones de las trompas de falopio, etc.Los efectos adversos realesde los anticonceptivos suelen ser levesy muchos de ellos desaparecenal continuar el tratamiento(como algunos malestares gastrointestinaleso pequeñas pérdidas intermenstruales).El olvido de una píldora, la administraciónsimultánea de otros medicamentos(antibióticos, anticonvulsivantes),o la presencia de diarreadisminuyen la eficacia anticonceptiva.

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una nueva caja al octavo día.Es decir, que la única diferencia con los monofásicos es que laprimera caja se inicia al quinto día del ciclo. En todo lo demás elprocedimiento es idéntico. Se puede aprovechar este comienzomás tardío de la primera caja, cuando concurre a la consulta unamujer que ha iniciado su menstruación hace menos de cinco días. Los ciclos siguientes puede continuar con anticoncep-tivos trifásicos o cambiar a un monofásico.Errores en la toma de los anticonceptivos hormonales orales:Los errores más frecuentes son:• Olvido de toma: consiste en no tomar el comprimido en la hora habitual, o no tomarlo ese día.• Modificar el intervalo de días indicado por el proveedor entre el último comprimido de una caja y el primer comprimidode la siguiente, que habitualmente es de 7 días.• Efectuar "descansos" en la toma, es decir, dejar pasar uno o va-rios meses sin tomar anticonceptivos (sin que elproveedor lo haya indicado por una circunstancia especial).• Abandonar el método sin cambiar por otro método igualmente eficaz.Recomendaciones:Para evitar el olvido de toma es conveniente establecer una rutina:• Asociar la toma a un acto cotidiano como cepillarse los dientes, ajustar el despertador, etc.• Tomar la pastilla siempre a la misma hora.• Involucrar a la pareja en la rutina.• Tener la píldora en un lugar visible.• Mantener los comprimidos en el envase original hasta el momento de la toma, ya que los números o días impresos enel blister ayudarán a no olvidar la toma.En el caso de haber olvidado la toma de un comprimido:Si transcurrieron menos de 12 horas del horario habitual de toma: tomarlo en ese momento. No es necesario tomar otrasmedidas.Si pasaron más de 12 horas del horario habitual de toma: Durante la primera y segunda semana de toma de comprimi-dos de la caja actual, se debe tomar la pastilla olvidada inmediatamente, aunque esto implique tomar dos pastillas jun-tas (la olvidada el día anterior y la que corresponde al día actual). Además, se debe utilizar preservativo por siete díasconsecutivos contando desde el día en que se tomó el comprimido olvidado.Durante la tercera semana de toma de comprimidos de la caja actual, se puede optar entre dos procedimientos:1. Interrumpir la toma de pastillas y tirar el resto de la caja. No tomar pastillas por siete días, y al octavo día iniciar unanueva caja. La fecha menstrual se modificará (se adelantará) pero se mantendrá la eficacia anticonceptiva. Esta opciónes la adecuada cuando se trata del primer comprimido olvidado en el mes; es decir, si todos los anteriores fueron toma-dos correctamente.2. Tomar la pastilla olvidada inmediatamente, aunque esto implique tomar dos pastillas juntas (la olvidada el día anteriory la que corresponde al día presente). Continuar tomando los comprimidos hasta terminar la caja, y comenzar una cajanueva inmediatamente a continuación de la anterior, sin el intervalo habitual de siete días sin pastillas. La menstruaciónse presentará sólo al terminar esta segunda caja, pero se mantendrá la eficacia anticonceptiva. Esta opción es la ade-cuada si se habían olvidado otros comprimidos durante el mes; es decir, si no fue el único olvido durante la toma de lapresente caja.G U Í A P A R A E L U S O D E M É T O D O S A N T I C O N C E P T I V O S25Los anticonceptivos hormonales no previenencontra las ETS, incluyendo SIDA y Hepatitis B.

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¿Cómo cambiar de un anticonceptivo a otro?Pueden darse dos situaciones:• Pasar de un preparado a otro con menor dosis de estrógenoEn este caso conviene iniciar el preparado de menor dosis a continuación del último comprimido de mayor dosis; esdecir, no dejar el intervalo de siete días entre una caja y la siguiente. Es probable que la menstruación aparezca luego definalizada la segunda caja, pero se garantizará la eficacia anticonceptiva.• Pasar de un preparado a otro con mayor o igual dosis de estrógenoEn este caso se inicia la toma del preparado de mayor dosis luego de los siete días sin comprimidos (al octavo día, con-tado desde el último comprimido del preparado anterior). Es decir, no se hacen modificaciones al esquema original detoma, comenzándose el nuevo preparado al octavo día del último comprimido del preparado anterior.Ventajas:• Bajo riesgo de complicaciones.• Muy efectivos cuando se usan correctamente.• Regularizan los periodos menstruales y disminuyen su volumen y duración, así como los cólicos menstruales.• No necesitan períodos de descanso.• Pueden usarse desde la adolescencia a la menopausia.• Puede interrumpirse su uso en cualquier momento, recuperándose inmediatamente la fertilidad.• Previenen o disminuyen la anemia por déficit de hierro.• Tienen efecto protector en embarazo ectópico, cáncer de en-dometrio, cáncer de ovario, quiste de ovario, enfermedadinflamatoria pélvica, enfermedad benigna de la mama.Desventajas:Algunas usuarias refieren que la necesidad de toma diaria les incomoda.Pueden presentarse efectos secundarios leves como sangrado intermenstrual, cefaleas sin trastornos de la visión,náuseas, vómitos, aumento de peso (sólo el 20 % aumenta más de dos kilos en un año). Estos suelen desaparecer conla continuidad del tratamiento y no son una indicación para discontinuar el uso.La aparición de efectos secundarios o adversos más severos se describe en el apartado "razones para interrumpir eltratamiento".C) MENSUALESSe administra un comprimido por mes. Contiene alta dosis de un estrógeno de depósito (Quinestrol) asociado a un prog-estágeno (Diacetato de Etinodiol). Produce frecuentes trastornos del sangrado debido a la excesiva dosis de estrógenosde vida media prolongada. Son poco utilizados por sus efectos adversos.Ventajas: Su comodidad.Desventajas: Alta frecuencia de efectos adversos.¿Cómo se toman?Se debe tomar el primer comprimido el día 23º del ciclo, y luego regularmente cada 30 días (la misma fecha calendario).G U Í A P A R A E L U S O D E M É T O D O S A N T I C O N C E P T I V O S26

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El efecto anticonceptivo comienza luego del sangrado que sigue a laprimera toma.D) MINIPÍLDORAS O ANTICONCEPTIVOS SÓLO DE PROGESTERONA.Se conocen también como POP (Progesterone Only Pill). Existen tres píl-doras sólo de progesterona que contienen Linestrenol 0,5 mg (Exluton-NR), Levonorgestrel 0,030 mg. (Microlut-NR) y Norgestrel 0,075 mg(Norgeal-NR). No inhiben la ovulación. Su mecanismo de acción con-siste en modificar el moco cervical haciéndolo denso y hostil a losespermatozoides, impidiendo así el ascenso de los mismos hacia la cavidad uterina.Estos anticonceptivos suelen utilizarse:Durante la lactancia materna, con una eficacia del 99,5% los primeros seis meses del puerperio.En aquellas mujeres que tienen contraindicado el uso de estrógenos pero no el de progesterona, como en los casosleves a moderados de hipertensión arterial, con una eficacia del 96,8%.En la perimenopausia, si no se desea utilizar estrógenos (por ejemplo, en mujeres fumadoras mayores de 35 años ohipertensas, con una eficacia del 96,8%).¿Cómo se toman?Si la mujer ha tenido un parto, se comienza la toma de la minipíldora a los 21 días del parto y se continúa con unagragea diaria, siempre a la misma hora, sin interrumpir la toma en ningún momento; es decir, que se inicia una nuevacaja inmediatamente de la anterior.Deben transcurrir catorce días de iniciada la toma para lograr la eficacia anticonceptiva antes descripta. La mujer contin-uará en amenorrea durante todo el tratamiento. Si el niño deja de alimentarse exclusivamente de leche materna ycomienza a espaciar las mamadas (incorporación de papillas, etc.), la eficacia anticonceptiva disminuirá. Es habitual queen ese momento la usuaria vuelva a menstruar.Si la mujer no ha tenido un parto recientemente y menstrúa regularmente, se inicia la toma el primer día de la men-struación, con un comprimido por día, siempre a la misma hora, sin interrupción ni intervalo entre un envase y el sigu-iente. Es frecuente que se presenten alteraciones del patrón de sangrado mensual o manchado irregular, sin que ellojustifique suspender el tratamiento. Si la usuaria entra en amenorrea, es necesario descartar primero la posi-bilidad deque esté embarazada.En caso de olvido de toma se debe agregar el uso de otro método anticonceptivo de barrera por catorce días.Ventaja:Su buena tolerancia. Es posible su utilización durante la lactancia. Puede emplearse en fumadoras mayores de 35 años,en las que otros anticonceptivos se hayan contraindicados.Desventajas:En un grupo reducido de mujeres, puede producir disminución de la lactancia o alteraciones del ciclo menstrual. Comoúnico método anticonceptivo es de menor eficacia que los anovulatorios.G U Í A P A R A E L U S O D E M É T O D O S A N T I C O N C E P T I V O S27Las ampollas de losanticonceptivos inyectablestienen la dosis exacta por lo que,al purgar la jeringa, es muy importanteno perder medicamento.La aplicación debe serintramuscular profunda.

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G U Í A P A R A E L U S O D E M É T O D O S A N T I C O N C E P T I V O S28Categoría I“No tiene restricciones de uso.”Categoría II“Las ventajas son mayores que losinconvenientes técnicos demostra-dos y pueden utilizarse dentro dedeterminados parámetros.”Categoría III“Condiciones en las cuales no serecomienda el uso del método,pero se pueden contemplar excep-ciones en determinados casos.”Contraindicaciones“Uso contraindicado.”• Embarazo• Lactancia• Cancer génito-mamario• Insuficiencia hepática• Hepatitis activa• Tumores hepáticos (benig-nos o malignos)• Migraña con síntomas neu-rológicos• Fumadoras (de más deveinte cigarrillos) de 35 o másaños• Diabetes con complica-ciones vasculares o con 20 omás años de enfermedad• Historia o evidencia de:• Trombosis de venas pro-fundas.• Embolia pulmonar.• Accidentecerebrovascular.• Cardiopatía reumática• Cardiopoatía isquémica• Várices severas.• Enfermedadcardiovascular diabética.• Hipertensión moderada osevera• Insuficiencia cardíacaMás adelante se halla unlistado similar por patología-categoría.• Fumadoras (de menos de20 cigarrillos) mayores de 35años• Lactancia materna antes del6º mes• Antes de los 21 días depuerperio (si no está dando demamar)• Cáncer mamario tratado• Sangrado vaginal sin expli-cación (la relatividad de lacontraindicación se debe aque la patología puede resul-tar más grave que el uso deanticonceptivos, por ejemploen el cáncer cervical)• Antecedentes de hiperten-sión arterial sin posibilidad demedir la TA ahora (Tambiénpor un criterio de menor daño)• Hipertensión arterial leve(TA menor a 160/100)• Hiperlipidemias conocidas(también por un criterio dedaño menor)• Litiasis vesicular actual sin-tomática• Antecedentes de ictericiapor uso de ACO• Uso de antibióticos oantiepilépticos que disminuyenla eficacia anticonceptiva delos AH• Edad: mayor de 40 años• Fumadoras si son menoresde 35 años• Lactancia materna luego delsexto mes de puerperio• Antecedentes de colestasisdel embarazo• Cáncer del cérvix o neopla-sia intraepitelial cervical• Tromboflebitis superficial• Cardiopatía valvular nocomplicada, no embolizante• Talasemia• Diabetes sin complicaciones• Litiasis vesicularasintomática o resueltaquirúrgicamente• Edad: menor de 40 años• Obesidad• Antecedentes depreeclampsia• Antecedentes de embarazoectópico• Aborto reciente (desde el 7ºdía postaborto)• Desde los 21 días de puer-perio, si no va a amamantar• Ciclos irregulares, dismeno-rrea• Enfermedad pélvicainflamatoria actual o pasada• Patología mamaria benigna• Ectropion cervical• Miomatosis uterina• Cáncer de ovario oendometrio• Enfermedad trofoblásticagestacional• Antecedentes de diabetesgestacional• Epilepsia• Patología tiroidea• Hepatitis no activa (portadorsano o antecedentes de hepa-titis)• Esquistosomiasis• Malaria• Anemia ferropénica• Tuberculosis• HIV• Riesgo de HIV y ETS (juntocon el uso sistemático delpreservativo).Criterios de elección para anticonceptivos orales de la Organización Mundial de la SaludAnticonceptivos hormonales combinados microdosificados

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G U Í A P A R A E L U S O D E M É T O D O S A N T I C O N C E P T I V O S29• Embarazo• Sangrado vaginal inexplica-ble (minipíldora categoría IIIporque la dosis total es menory pueden interrumpirse rápi-damente)• Cáncer actual de mama(minipíldora categoría IIIporque la dosis total es menory pueden interrumpirse rápi-damente)• Lactancia materna antes dela 6ª semana postparto• Antecedentes de cáncer demama• Hepatitis activa• Cirrosis severa• Ictericia actual• Tumores hepáticos benig-nos o malignos• Uso de ciertos antibióticos yantiepilépticos• Edad: menores de 16 años• Cefalea severa y migraña(las minipíldoras son categoríaI ya que pueden ser interrum-pidas rápidamente)• Ciclos menstruales irregu-lares, incluso con hipermeno-rrea• Nódulo mamario sin diag-nóstico (hasta que se aclare elmismo, considerando que elembarazo es un riesgo mayor)• Antecedentes de hiperten-sión• Hipertensión severa (TAmayor a 180/110) y/o condaño vascular• Cardiopatía isquémica yACV (depoprovera clase III)• Hiperlipidemias conocidas(depoprovera clase III)• Diabetes (depoprovera claseIII en DBT de más de 20 añoso con patología vascular)• Antecedentes de ictericiapor anticonceptivos orales• Cirrosis con daño hepáticomoderado• Edad: 16 años o mayor• Fumadoras• Obesidad• Antecedentes de preeclampsia• Antecedentes de embarazoectópico (categoría II si se tratade píldoras sólo de proges-terona: minipíldora)• Post parto (si no dará demamar) y post aborto inmedia-tos• Lactancia desde la 6ª se-mana postparto• Patología mamaria benigna• Diabetes gestacional• Colestasis del embarazo• Ectopía cervical• Miomas uterinos• Cáncer de endometrio o cer-vical• Enfermedad pélvica inflama-toria• Enfermedad trofoblásticagestacional• Trastornos tromboembólicos• Valvulopatías cardíacas• Hipertensión leve (TA menor a160/100) y moderada (TAmenor a 180/110)• Colecistopatías• Hepatitis (no activa, portador)• Tiroideopatías• Talasemia y anemia de célu-las falciformes• Epilepsia• Esquistosomiasis• Tuberculosis• Malaria• Anemia ferropénica• ETS actual o pasada• HIV positivo• Riesgo aumentado de HIVCriterios de elección para anticonceptivos orales de la Organización Mundial de la SaludCategoría I“No tiene restricciones de uso.”Categoría II“Las ventajas son mayores que losinconvenientes técnicos demostra-dos y pueden utilizarse dentro dedeterminados parámetros.”Categoría III“Condiciones en las cuales no serecomienda el uso del método,pero se pueden contemplar excep-ciones en determinados casos.”Contraindicaciones“Uso contraindicado.”Anticonceptivos sólo de progesterona (Depoprovera, minipíldoras e implantes)

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3.2.2 ANTICONCEPTIVOS INYECTABLESEficacia: 0,3 embarazos por cada 100 mujeres en el primer año deuso.Se los clasifica como:a) Mensuales de primera generaciónb) Mensuales de segunda generaciónc) Trimestralesa) Mensuales de primera generación: Están formados por la combinación de un estrógeno de acción prolongada(Enentato de Estradiol) con un gestágeno de acción corta (Acetofénido de Dihi-dro-xiprogesterona). Se aplican entre elséptimo y el décimo día del ciclo, preferentemente el octavo o noveno.La alta dosis de estrógenos de liberación prolongada produce frecuentes alteraciones del ciclo como hipermenorrea ymenometrorragia. Es por ello que habitualmente no se los recomienda.b) Mensuales de segunda generación: Están compuestos por un estrógeno de acción breve (Valerato o Cipionato deEstradiol) y un gestágeno de acción prolongada (Enantato de Noretisterona teto de Medroxiprogesterona). No producenaumento del sangrado menstrual sino que por el contrario lo disminuyen, siendo la amenorrea un efecto adverso fre-cuente. Cabe destacar que dicha amenorrea se debe al bajo aporte de estrógenos, por lo que no constituye un signo dealarma que indique suspender el tratamiento una vez descartado el embarazo. La misma es totalmente reversible si sesuspende la aplicación del medicamento y puede tratarse agregando estrógenos en parches o comprimidos, una sem-ana antes de la fecha en que se espera la menstruación (un comprimido de estrógenos conjugados equinos de 0,625por día por 7 días, o un parche de 50 microgramos de Estradiol aplicado una semana antes de la fecha menstrual; si elparche tiene una duración de tres días, el mismo deberá cambiarse una vez).La primera dosis se aplica el primer día del ciclo; y luego, cada treinta días, pudiéndose adelantar o retrasar tres días,por lo que resulta práctico que la usuaria lo aplique siempre en la misma fecha calendario (por ejemplo: si su primeraplicación fue el 9 de noviembre, que realice las siguientes aplicaciones el 9 de cada mes: 9 de diciembre, 9 de enero,etc.).Ventajas: una sola aplicación mensual.Desventajas: son frecuentes las alteraciones del ciclo menstrual.c) Trimestrales: Consiste en una dosis de 150 mg de Acetato de Medroxiprogesterona de liberación lenta. La dosis deeste gestágeno inhibe eficazmente la ovulación dando una eficacia anticonceptiva de 99,7 %. El efecto adverso más fre-cuente es la amenorrea, que se verifica en el 60 % de las usuarias. Si bien se trata de un anticonceptivo de proges-terona sola, está contraindicado en la hipertensión arterial, ya que el efecto mineralocorticoide de laMedroxiprogesterona en una dosis alta puede elevar la presión arterial.La primera dosis se aplica el primer día de la menstruación, y luego cada tres meses calendario.Ventajas: su alta eficacia anticonceptiva y su administración a intervalos prolongados.Desventajas: frecuentes alteraciones del ciclo menstrual, menor reversibilidad de sus efectos anticonceptivos.• En todas las mujeres que eligen ACO, es necesaria la Consejería a efectos de disipar dudas, brindar informa-ción clara sobre los efectos secundarios y, sobre todo, para destacar la importancia del buen cumplimiento yrecursos en caso de olvidos.• Los programas con entrega gratuita, deberán prever la cobertura para 6 meses a 1 año, ya que la razón masimportante de un nuevo embarazo no deseado es no disponer del método en ciclos subsiguientes especialmenteen la fecha de inicio de la toma de la /las cajas subsiguientes.• Es importante asegurar, también la provisión de condones o profilácticos, ya sea como prevención deG U Í A P A R A E L U S O D E M É T O D O S A N T I C O N C E P T I V O S30Los anticonceptivos hormonalesse pueden administrar durante añossin períodos de descanso.La interrupción injustificada del métodono aporta ningún beneficioy favorece la ocurrenciade embarazos no deseadosy posteriores abortos.

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G U Í A P A R A E L U S O D E M É T O D O S A N T I C O N C E P T I V O S31NOMBRELABORATORIOTIPOFORMAFORMULAListado de anticonceptivos hormonales actualmente a disposición de los usuariosApril.Gador.Monofásicomicrodosificado.Comprimido.Atrimon.Elvetium.Inyectable deprimerageneración.Inyectable.Etinilestrdiol 0,020 mgLevonorgestrel 0,100 mgEstradiol Enantato 10 mgDihidroxiprogesteronaacetofénido 150 mgCilest.Janssen-Cilag.Monofásicomicrodosificado.Comprimido.Etinilestradiol 35 mcgNorgestimato 0,250 mgAcetato deMedroxiprogesterona 25 mgCipionato de Estradiol 5 mgEtinilestradiol 0,035 mgAcetato de Ciproterona 2 mgEtinilestradiol 0,030 mgLevonorgestrel 0,150 mgLinestrenol 0,5 mgEtinilestradiol 0,020 mgGestodeno 0,075 mgEtinilestradiol 0,030 mgGestodeno 0,075 mgEtinilestradiol 0,020 mgGestodeno 0,075 mgEtinilestradiol 0,030 mg -Gestodeno 0,050 mg /Etinilestradiol 0,040 mg -Gestodeno 0,070 mg /Etinilestradiol 0,030 mg -Gestodeno 0,100 mgEtinilestradiol 0.030 mgGestodeno 0.075 mgCyclofem.Elvetium.Inyectable desegundageneración.Inyectable.Diane 35.Schering.Monofásicomicrodosificado.Antiandrógenico.Comprimido.Evelea, MD.Elea.Monofásicomicrodosificado.Comprimido.Exluton.Organon.Minipíldora.Comprimido.Femiane.Schering.Monofásicomicrodosificado.Comprimido.Ginelea.Elea.Monofásicomicrodosificado.Comprimido.Ginelea M D.Elea.Monofásicomicrodosificado.Comprimido.Ginelea T.Elea.Trifásico.Comprimido.Gynovin.Schering.Monofásicomicrodosificado.Comprimido.

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G U Í A P A R A E L U S O D E M É T O D O S A N T I C O N C E P T I V O S32Etinilestradiol 0,030 mgGestodeno 0,075 mgEtinilestradiol 0,020 mgGestodeno 0,075 mgEtinilestradiol 0,050 mgLevonorgestrel 0,250 mgEtinilestradiol 0,030 mgDesorgestrel 0,150 mgEtinilestradiol 0,020 mgDesorgestrel 0,150 mgValerato de Estradiol 5 mgEnantato de Noretisterona 50 mgEtinilestradiol 0,030 mgLevonorgestrel 0,150 mgLevonorgestrel 0,0300 mgEtinilestradiol 0,030 mgLevonorgetrel 0,150 mgEtinilestradiol 0,015 mgGestodeno 0,060 mgEtinilestradiol 0,030 mgGestodeno 0,075 mgEtinilestradiol 0,020 mgLevonorgestrel 0,100 mgGynovin.Schering.Monofásicomicrodosificado.Comprimido.Harmonet.Wyeth.Monofásicomicrodosificado.Comprimido.Imediat.Gador.Píldora deemergencia.Comprimido.Marvelon.Organon.Monofásicomicrodosificado.Comprimido.Mercilon.Organon.Monofásicomicrodosificado.Comprimido.Mesigyna.Schering.Inyectable desegundageneración.Inyectable.Microgynon.Schering.Monofásicomicrodosificado.Comprimido.Microlut.Schering.Minipíldora.Comprimido.Microvlar.Schering.Monofásicomicrodosificado.Comprimido.Minesse.Wyeth.Monofásicomicrodosificado.Comprimido.Minulet.Wyeth.Monofásicomicrodosificado.Comprimido.Miranova.Schering.Monofásicomicrodosificado.Comprimido.Tridestan N.Gador.Trifásico.Comprimido. Etinilestradiol 0,030 mg -Levonorgestrel 0,050 mg /Etinilestradiol 0,040 mg -Levonorgestrel 0,075 mg /Etinilestradiol 0,030 mg -Levonorgetrel 0,125 mgFORMULANOMBRELABORATORIOTIPOFORMA

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G U Í A P A R A E L U S O D E M É T O D O S A N T I C O N C E P T I V O S33Soluna 3.5Elea.Mensualesorales.Comprimido.Soluna.Elea.Mensualesorales.Comprimido.Perlutal.Promeco.Inyectable deprimerageneración.InyectableNorgestrel plus. Biotenk.Monofásicomicrodosificado.Comprimido.Tridette.Gador.Trifásico.Comprimido. Etinilestradiol 0,035 mgNorgestimato 0,180 mg /Etinilestradiol 0,035 mg -Norgestimato0,215 mg /Etinilestradiol 0,035 mg -Norgetimato 0,250 mgTrinordiol.Wyeth.Trifásico.Comprimido. Etinilestradiol 0,030 mgLevonorgestrel 0,05 mg (6 grageas)Etinilestradiol 0,040 mgLevonorgetrel 0,075 mg (5 grageas)Etinilestradiol 0,030 mgLevonorgestrel 0,125 mg (10 grageas)Triquilar.Schering.Trifásico.Comprimido. Etinilestradiol 0,030 mgLevonorgestrel 0,05 mg /Etinilestradiol 0,030 mg -Levonorgestrel 0,125 mg /Etinilestradiol 0,040 mg -Levonorgestrel 0,075 mgDiacetato de Etinodiol 7 mgQuinestrol 3,5 mgEtinilestradiol 0,03 mgLevonorgestrel 0,150 mgAcetofénido deDihidroxiprogesterona 150 mgEnantato de Estradiol 10 mgDiacetato de Etinodiol 8 mgQuinestrol 5 mgNorgestrel 0,075 mgNorgeal.Wyeth.Minipíldora.Comprimido.Etinilestradiol 0,030 mgLevonorgestrel 0,150 mgEtinilestradiol 0,015 mgGestodeno 0,060 mgNordette.Wyeth.Monofásicomicrodosificado.Comprimido.Mirelle.Schering.Monofásicomicrodosificado.Comprimido.Etinilestradiol 0,015 mgGestodeno 0,060 mgSecret 28.Elea.Monofásicomicrodosificado.Comprimido.FORMULANOMBRELABORATORIOTIPOFORMA

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ETS/SIDA o en caso de olvido de la píldora.• Planear una visita de seguimiento para control y entrega de una nueva serie.Iniciación y seguimientoLos anovulatorios orales comienzan a tomarse entre el 1º y el 5º día del ciclo, según las hormonas que contengan. Sedeberá seguir las instrucciones de cada preparado en particular. Se administran diariamente durante 3 semanas, conuna semana de intervalo entre cada ciclo.La minipíldora comienza a tomarse el 1º día del ciclo y se administra en forma ininterrumpida mientras se desee poster-gar el embarazo.G U Í A P A R A E L U S O D E M É T O D O S A N T I C O N C E P T I V O S34Etinilestradiol 0,050 mgNorgestrel 0,500 mgDuoluton.Schering.Monofásicomacrodosificado.Comprimido.Etinilestradiol 0,050 mgLinestrenol 2,5 mgLindiol 2.5Organon.Monofásicomacrodosificado.Comprimido.Etinilestradiol 0,050 mgLevonorgestrel 0,250 mgNeogynon.Schering.Monofásicomacrodosificado.Comprimido.Etinilestradiol 0,050 mgLevonorgestrel 0,250 mgNordiol.Wyeth.Monofásicomacrodosificado.Comprimido.Etinilestradiol 0,050 mgAcetato de noretindrona 2,5 mgNorlestrin.Parke Davis.Monofásicomacrodosificado.Comprimido.Etinilestradiol 0,050 mgNorgestrel 0,500 mgOvral.Wyeth.Monofásicomacrodosificado.Comprimido.Anticonceptivos macrodosificados que pueden utilizarse como anticonceptivos de emergencia.FORMULANOMBRELABORATORIOTIPOFORMA(No se recomienda su uso como anticonceptivos orales combinados de rutina. Según la OrganizaciónMundial de la Salud deben preferirse los microdosificados con 35 microgramos o menos de Etinil Estradiol.)HipoglucemiantesInsulinaOralesReducción del control diabetológicoAntibióticosAmpicilinaRifampicinaReducción del efecto antibióticoSangrado disruptivoAnticonvulsivantesFenacetinaFenobarbitalFenitoínaReducción del efecto anticonvulsivanteSangrado disruptivoReducción del efecto anticonvulsivanteAnalgésicosAminoferazonaAmidopiriminaSangrado disruptivoTIPOEJEMPLOSEFECTOINTERACCIÓN CON DROGAS

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Los inyectables mensuales de última generación se administran el primer día del ciclo y luego una vez por mes en lamisma fecha calendario.Control de seguimientoControl de tensión arterial y examen clínico completo previo. Luego, cada 6 meses.Anualmente se practicará Papanicolau y examen ginecológico.En mujeres que presenten características incluidas en las categorías II y III de la OMS se deberán realizar controles másfrecuentes.En pacientes con riesgo de enfermedad cardiovascular se evaluarán transaminasas, colesterol HDL y triglicéridos.Indicaciones para interrumpir la administración de Anticonceptivos Hormonales• Gestación.• Trastornos tromboembólicos• Tromboflebitis• Embolia pulmonar• Isquemia miocárdica• Trastornos cerebrovasculares• Trombosis mesentérica• Trombosis retiniana• Cefalea severa de origen desconocido• Migraña severa o con síntomas neurológicos• Epilepsia que se agrava• Esclerosis en placas que se agrava• Aparición de ictericia, hipertensión, depresión• Intervención quirúrgica programada (cambiar de método por barrera o DIU, seis semanas antes; los de abstinenciaperiódica no serían confiables en estas circunstancias).Manejo de algunos efectos secundarios durante el uso de Anticonceptivos HormonalesManchado intermenstrual (spotting): es el efecto adverso más frecuente. No es indicación de suspender el tratamien-to. Suele revertir espontáneamente antes del cuarto ciclo de uso. No disminuye la eficacia anticonceptiva.Hemorragia genital intracíclica: si ocurre en las primeras dos semanas se deberá duplicar la dosis. Si ocurriera en latercera, suspender y permitir el sangrado, que se interpretará como menstruación. Al octavo día sin anticonceptivos, ini-ciar un nuevo envase. Si estaba utilizando anticonceptivos de 20 ó 15 microgramos de Etinilestradiol, valorar el cambio auno de 30. Si el cuadro se repite, descartar patologías asociadas y evaluar el cambio de método.Amenorrea: antes de iniciar próximo envase se practicará una pru-eba de embarazo.Embarazo: Se debe suspender el tratamiento.Galactorrea: si persiste, consultar con endocrinólogo o cambiar por método no hormonal.Cirugía: Suspender seis semanas antes de la intervención. En caso de urgencia tomar las medidas preventivas de trom-bosis postoperatoria.Diarrea, vómito o interacción con drogas: complementar con otro método anticonceptivo. Si persiste, suspender.Efectos colaterales: suelen aminorar luego de los primeros ciclos; si persisten: valorar la necesidad de suspensión.Amenorrea post-píldora: no tratar antes de los 6 meses. Suele corregirse espontáneamente en el 90% de los casos. Sipersiste luego de ese lapso procurar establecer el diagnóstico etiológico.G U Í A P A R A E L U S O D E M É T O D O S A N T I C O N C E P T I V O S35

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3 ANTICONCEPTIVOS DE BARRERASon aquéllos que actúan como un obstáculo físico al paso del espermatozoide a la cavidad uterina.3.3.1. PRESERVATIVOSPreservativo masculino o condónEs una funda de látex muy delgada que se coloca sobre el pene erecto antes de la penetración y se utiliza durante todala relación sexual. Además de evitar el embarazo, es el único método anticonceptivo, junto con el preservativo femenino,que ayuda a prevenir el SIDA y otras enfermedades de transmisión sexual. Por eso debe usarse durante la penetraciónvaginal o anal, y el sexo oralEficacia: 14 embarazos por cada 100 mujeres en el primer año de uso (1 en cada 8). Los fracasos se deben más aproblemas en su colocación o de escurrimiento del semen que a la posibilidad de ruptura. Si su uso es correcto y con-sistente desciende a 3 embarazos por cada 100 mujeres en el primer año de uso (1 en cada 33).Para usar correctamente el preservativo se deben seguir estas recomendaciones:1. Usar un condón en cada relación.2. Sacar el preservativo de su envoltorio con cuidado de no romperlo.3. Colocarlo cuando ocurre la erección, antes de la primera penetración, dejando un espacio en su extremosuperior para contener el semen eyaculado (al hacerlo no estirar con fuerza el extremo del condón sobre lapunta del pene).4. Después de la eyaculación, retrirar el pene de la vagina, sosteniendo el preservativo por su base para queéste no se salga (el condón queda grande cuando el pene se va desentumeciendo) tratando de no derramaresperma al hacer esta maniobra.5. No reutilizar nunca. Tirarlo envuelto en un trozo de papel.6. Si necesita lubricante, usar uno a base de agua (la misma jalea espermicida sirve) ya que los de base oleosadeterioran el latex.Constituye el método contraceptivo de uso más frecuente, ya que a su accesibilidad y bajo costo se agrega actualmentesu elección como método en la prevención de las enfermedades de transmisión sexual entre ellas el SIDA y la hepatitisB.Ventajas: De fácil acceso, no requiere preparación previa.Desventajas: Se requiere motivación para su uso constante y correcto, por lo que es importante enconsejería interactuar con técnicas lúdicas para erotizar su uso.Preservativo femeninoEficacia: 95 al 71%, aumentando con la continuidad del uso. No se han comprobado fallas del tipo rotura. La falla másfrecuente es la penetración del semen por fuera del anillo que cubre la vulva o su desplazamiento hacia el interior de lavagina.Se trata de una vaina flexible de poliuretano autolubricado que se ajusta a las paredes de la vagina. Posee dos anillosflexibles: uno interno, usado para su inserción y retención semejando un diafragma y que mantiene el preservativofemenino en posición adecuada y otro anillo externo que se ubica sobre los labios y permanece fuera de la vagina prote-giendo los genitales externos durante el coito.Ventajas: permite que la mujer pueda ejercer su propio cuidado.Desventajas: requiere adiestramiento para su colocación.G U Í A P A R A E L U S O D E M É T O D O S A N T I C O N C E P T I V O S36

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3.3.2 DIAFRAGMAEficacia: Su eficacia es de 20 embarazos por cada 100 mujeres en el primer año de uso Si su uso es correcto y consis-tente y combinado con espermicidas, desciende a 6 embarazos por cada 100 mujeres en el primer año de uso.Consiste en un aro de goma cubierto por una membrana del mismo material que se adapta a la cúpula vaginal, entre elfondo de saco vaginal posterior y la sínfisis pubiana, cubriendo el cérvix y obstruyendo el orificio externo. Es por ello queexisten diferentes medidas estandarizadas cada medio centímetro desde el 6 (diámetro de 6 cm) hasta 8,5 (diámetro de8,5 cm).Para medir el diafragma que necesita la usuaria existen aros re-esterilizables de distintos diámetros que el profesionalcoloca en la vagina de la mujer; luego le pide que se levante y camine, para luego efectuar un tacto vaginal que veri-fique que el anillo no se ha movido de su lugar, es decir que permanece sostenido entre el fondo de saco posterior y lasínfisis púbica. Un diafragma pequeño se deslizará hacia abajo y puede moverse libremente hacia los costados. Undiafragma grande no logrará desplegarse totalmente o no se sujetará por encima de la sínfisis púbica, sino que eseextremo tenderá a salir por la vulva. Su uso debe combinarse con cremas o geles espermicidas.Es importante utilizar el diafragma en todas las relaciones, independientemente del día del ciclo en que se encuentrela mujer.Para colocarse correctamente el diafragma es conveniente recostarse o levantar una pierna y apoyarla sobreuna silla.Se le debe colocar el espermicida en crema o gel sobre el borde del anillo, en el centro por su cara superior y enel centro por su cara inferior. Se toma entre los dedos índice y pulgar de la mano hábil.Con la otra mano se entreabren los labios de la vulva. Se introduce el diafragma profundamente dirigiéndolohacia la pared posterior de la vagina. Se verifica con un dedo en la vagina que el borde anterior esté correcta-mente colocado por encima de la sínfisis pubiana y que el cuello uterino esté cubierto por el diafragma.Se coloca hasta una hora antes de la relación sexual. Si el lapso será mayor, agregar una dosis extra de esper-micida antes del coito. Si se tendrá una segunda relación sexual, aplicar otra dosis de espermicida. Retirar eldiafragma entre 6 y 8 horas luego del último coito, como mínimo.Para hacerlo, introducir el índice en la vagina hasta tocar la porción anterior del anillo, y traccionar suavemente.Lavar el diafragma con agua y jabón neutro (por ejemplo, el jabón blanco de lavar la ropa); secarlo bien sinrefregar, y guardarlo en su envase original con fécula para bebés o de maíz (evitar el uso de talco ya que no esbiodegradable y produce reacciones de cuerpo extraño en el tracto genital superior e inferior).Periódicamente, mirarlo detenidamente con una luz potente para asegurarse de que no presenta fisuras. Cuidarde no rasgarlo con las uñas.Ventajas: No provoca efectos secundarios sistémicos. Es de uso temporario. La mujer puede controlar el método,colocándolo antes del inicio del juego sexual, por lo que no interrumpe el mismo.Desventajas: requiere medición para su selección adecuada y adiestramiento para una correcta colocación. Es nece-saria una alta motivación para su uso eficaz. Puede producir cistitis en mujeres predispuestas. Los espermicidas puedenprovocar reacciones alérgicas.G U Í A P A R A E L U S O D E M É T O D O S A N T I C O N C E P T I V O S37

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4 - CONTRACEPTIVOS QUIMICOSEficacia: Los fracasos en el uso no combinado oscilan entre el 6 y el 26 %. Mejoran la eficacia de los métodos de bar-rera.4.1 ESPERMICIDASSon sustancias surfactantes que actúan por contacto sobre la su-perficie del espermatozoide. Se presentan en variasformas farmacéuticas: cremas, jaleas, espumas, tabletas, óvulos.Los espermicidas más utilizados en nuestro país son el Nonoxynol-9 y el Cloruro de Benzalconio y con menor frecuenciael Octoxynol o el Mefengol.Deben introducirse en la vagina, cerca del cérvix, con una anticipación no mayor de 1 hora respecto del coito –ya quepierden su actividad espermicida con el transcurso del tiempo– y no menor de 10 a 15 minutos antes –para dar tiempoa su disolución, si son óvulos o tabletas–. Debe recomendarse no realizar ninguna higiene vaginal por un mínimo de 7horas luego del coito.Debido a su alta tasa de fallas, se recomienda su uso asociado a un método de barrera, como el preservativo o eldiafragma.Puede tener efectos colaterales relacionados con reacciones alérgicas a alguno de sus componentes.4.2 - ESPONJAS VAGINALESSon esponjas de poliuretano impregnadas en Nonoxynol o Cloruro de Benzalconio, que liberan el espermicida en elmedio vaginal. Se colocan como un tampón pudiendo ser retirados con facilidad.Son desechables depués del coito. Ofrecen una protección continua por 24 horas y deben ser removidas 6 a 8 horasdespués de la última relación.Ventajas: Son de uso temporario. No presentan efectos secun-da-rios sistémicos.Desventajas: Su baja eficacia. Puede inducir reacciones alérgicas en cualquiera de los miembros de la pareja.Dificultades en la extrac-ción.G U Í A P A R A E L U S O D E M É T O D O S A N T I C O N C E P T I V O S38

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5- METODO DE LA LACTANCIA (MELA)Eficacia:En los primeros 6 meses después del parto, su eficacia es del 98% (2 en cada 100). Tal eficacia aumenta cuando se usaen forma correcta y consistente, hasta 0,5 embarazos por cada 100 mujeres en los primeros 6 meses después del parto(1 en cada 200).La relación entre la duración de la lactancia y la duración de la amenorrea posparto ha sido suficientemente demostra-da: a mayor duración de la lactancia, mayor duración del período de amenorrea. La duración promedio del período deamenorrea en las madres que no amamantan es de 55 a 60 días, con un rango de variación entre 20 y 120 días. La lac-tancia exclusiva se asocia con períodos más largos de amenorrea e infertilidad que la lactancia parcial.El método de la Lactancia Materna o MELA consiste en utilizar la lactancia como método temporal de planificación famil-iar. Como método anticonceptivo, el MELA sólo es válido si:• La lactancia es exclusiva y la madre amamanta fre-cuen-temen-te, tanto de día como de noche.• No se han reiniciado sus períodos menstruales• El bebé es menor de 6 meses de edad.Si estas condiciones no se cumplen, o si se cumple sólo alguna de ellas, la mujer debería hacer planes para comenzar ausar otro método de planificación familiar.Mecanismo de acción:Detiene la ovulación, ya que la lactancia materna produce cambios en la velocidad a la que se liberan las hormonas nat-urales.Ventajas:• Previene el embarazo en forma efectiva por lo menos durante 6 meses.• Promueve los mejores hábitos de lactancia materna.• Puede usarse inmediatamente después del parto.• No hay necesidad de hacer nada en el momento del coito.• No hay costos directos relacionados a la planificación familiar o a la alimentación del bebé.• No se requiere ningún suministro ni procedimiento para pre-ve-nir el embarazo.• Ningún efecto secundario.Desventajas:• No hay certeza de efectividad después de los 6 meses.• La lactancia frecuente puede crear inconvenientes o dificultades para algunas madres, en particular las que trabajan.• No brinda protección contra las enfermedades de transmisión sexual (ETS) incluyendo el SIDA.• Si la madre es VIH positiva existe la posibilidad de que el VIH pase al bebé a través de la leche materna.G U Í A P A R A E L U S O D E M É T O D O S A N T I C O N C E P T I V O S39

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6- MÉTODOS BASADOS EN EL CONOCIMIENTODE LA FERTILIDAD DE LA MUJER.Eficacia: 20 embarazos por cada 100 mujeres en el primer año de uso, cifra que desciende a 1-9 embarazos por cada100 mujeres si se los usa correctamente y en forma combinada. Son menos eficaces que otros métodos anticoncep-tivos, pero a veces resultan la única opción para personas que no pueden o no desean utilizar otros métodos.Consisten en evitar voluntariamente el coito durante la fase fértil del ciclo menstrual. Están basados en la determinacióndel momento de la ovulación. Incluyen diferentes métodos que dependen de la identificación de los días del ciclo men-strual durante los cuales una mujer puede quedar embarazada, por lo que comprenden el conocimiento de las carac-terísticas fisiológicas del ciclo reproductivo como medio para regular la fecundidad.La vida fértil del óvulo se ha establecido alrededor de 24 horas. Al finalde la menstruación, los bajos niveles hormonales de estró-ge-nos yprogesterona estimulan la producción de cantidades au-men-ta-das deFSH y LH y de crecimiento de un folículo ovárico.El folículo que está creciendo produce la secreción de cantidades inclu-so mayores de estrógeno dentro del torrente circulatorio, al-can-zandoniveles máximos justo antes de la ovulación.Después de la ovulación, el cuerpo lúteo produce cantidades au-mentadas de progesterona, pero en ausencia de con-cepción y trans-curridos entre 8 y 10 días 8 a 10 días después de la ovulación, el cuerpo lúteo comienza a inactivarse,los niveles de estrógeno y progesterona caen, y se produce la menstruación.Por medio del uso de estos indicadores clínicos, y permitiendo el número apropiado de días para la supervivencia delgameto, es posible definir con exactitud razonable las fases fértil e infértil del ciclo. Se puede, pues, enseñar a lasmujeres a observar algunas de las manifestaciones de estas concentraciones cambiantes de las hormonas ováricas.Este conocimiento del ciclo de fertilidad se conoce como "vigi-lan-cia de la fertilidad" y constituye la base para las prác-ticas de los mé-todos naturales de procreación responsable.El ciclo de fertilidadEste ciclo puede dividirse en 3 fases:1- La primera fase infértil o de infertilidad relativa, transcurredesde la menstruación hasta el principio del desarrollo del folículo.Varía en longitud, dependiendo de la rapidez de la respuesta foliculara las hormonas hipofisarias.Debido a esta variación en su longitud, de ciclo en ciclo, esta fase esla más problemática cuando se trata de hacer una valoración ade-cuada de la fertilidad.2- La segunda es la fase fértil, y se extiende desde el comienzo del desarrollo folicular hasta 48 horas después de quese ha producido la ovulación, momento a partir del cual se puede esperar que el óvulo ya no sea fértil. Las 48 horasreferidas permiten 24 horas de vida fértil del óvulo y 24 horas para cubrir la imprecisión de los indicadores clínicos defertilidad en la detección del momento de la ovulación.Esta fase fértil, combinada con la vida fértil del espermatozoide –de 5 díasen el tracto genital femenino–, con la ayuda del moco cervical, tiene unpromedio de 6 a 8 días del ciclo.3- La tercera fase de infertilidad absoluta se extiende desde 48 horasdespués de la ovulación hasta la aparición de la mens-trua-ción quemarca el final del ciclo.La mayoría de las mujeres encuentran que la duración de esta fase delG U Í A P A R A E L U S O D E M É T O D O S A N T I C O N C E P T I V O S40Para ser eficaz, el método del calendarionecesita la regularidad de la mujery un período de abstinencia prolongado.Por lo tanto, no sorprenden sus fallas.Los métodos basadosen el conocimientode la fertilidad de la mujerno son aconsejables en mujerescon ciclos menstruales irregulares,en el postparto, la lactanciao en la adolescencia.El objetivo primordial de la anticoncepciónbasada en el conocimientode la fertilidad de la mujeres educar a las parejas para que determinenpor sí mismas las fases fértil e infértilde los ciclos, por mediodel conocimiento de señales corporales.

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ciclo es de aproximadamente de 10 a 16 días, y resulta mucho más constante que la fase 1.Una vez que se ha producido la ovulación, los niveles de pro-ges-te-rona suben rápidamente, previniendo la posibilidadde una segunda ovulación tardía en el ciclo. De esta forma, en esta fase laconcepción es imposible.Indicadores biológicos o clínicos de fertilidad.Son los signos y síntomas corporales resultantes de las con-cen-tra-ciones cambiantes de los estrógenos y la proges-terona a lo largo del ciclo, y que pueden ser observados e interpretados subjetivamente por las mujeres y sus parejassexuales.Mientras que es probablemente cierto afirmar que todos los sis-te-mas y órganos corporales están en alguna medidaafectados por las hormonas ováricas del ciclo ovulatorio, los estrógenos y la progesterona ejercen sus efectos más mar-cados sobre el cérvix, sobre el moco cervical que escurre por la vagina y sobre la tem-pe-ra-tura basal del cuerpo.6.1- METODOS DE INDICE SIMPLESon aquellos que utilizan un solo indicador.a) Método del Cálculo Calendario.b) Método de la Temperatura Basal.c) Cambios cíclicos del cérvix.d) Valoración de los cambios en el moco cervical.1) Humedad (Billings)2) Filancia (Spinnbarkeit)3) Cristalización (Rydberg)e) Indicadores sintomáticos menores.a) El Cálculo Calendario.Históricamente, este fue el primero de los métodos naturales a par-tir de los trabajos de Ogino-Knaus.Constituyó la base para el método del ritmo, que está actualmente superado por métodos naturales más avanzados.Si se deja un margen de seguridad de 72 horas para prever la su-pervivencia del esperma, y de 12 a 24 horas para pre-ver la supervivencia del óvulo, se puede determinar un método para detectar el comienzo y el final de la fase fértil.Como la duración del ciclo no es siempre la misma, se puede calcular con razonable exactitud un tiempo fértil de 7 días.La fase se calcula:1) Definiendo el ciclo menstrual menor y el mayor a lo largo de 12 ciclos previos;2) Restando 18 al ciclo menor para obtener el primer día fértil;3) Restando 11 al ciclo mayor para obtener el último día fértil.G U Í A P A R A E L U S O D E M É T O D O S A N T I C O N C E P T I V O S41

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Por ejemplo: si una mujer tuvo ciclos de 28 y 32 días durante 12meses, debería proceder según el siguiente cálculo:28 (ciclo más corto) - 18 = 1032 (ciclo más largo) - 11 = 21Debería guardar abstinencia de relaciones sexuales desde el día 10º al 21º de su ciclo, recordando que llamamos "ciclo"al periodo com-prendido entre el primer día de una menstruación y el primer día de la menstruación siguiente.Actualmente no se recomienda que este método sea utilizado como único índice de fertilidad. Sin embargo, puede pro-porcionar una in-for-ma-ción útil cuando se usa como uno de los indicadores entre los índices múltiples.b) Cambios en la Temperatura Basal del cuerpoLa temperatura basal es la temperatura del cuerpo en descanso completo o después de un período de sueño y antesque comience la actividad normal, incluyendo comida y bebida.De ser posible, se cree conveniente usar un termómetro de mercurio de escala expandida (termómetro de fertilidad),para detectar el pequeño ascenso de la temperatura que está normalmente entre 0,2 ºC y 0,6 ºC.La temperatura puede tomarse en la boca (5 minutos), en el recto (3 minutos) o en la vagina (3 minutos), y se escribediariamente en un gráfico especial, que está diseñado para relacionar ese pequeño cambio desde el nivel menor almayor y facilitar su interpretación con posterioridad.La temperatura basal debe tomarse en el mismo momento todos los día ya que, incluso en condiciones ideales y con-stantes, existe una variación diurna que oscila desde un mínimo entre las 03:00 y las 06:00 horas, a un máximo entrelas 15:00 y las 19:00 horas.Si se produjera la concepción durante el ciclo de toma de la tem-pe-ratura, ésta permanecerá en su nivel mayor. De lo contrario,comienza a caer justo antes de la menstruación.Como indicador de fertilidad, la temperatura basal sólo puededetectar el final de la fase fértil, que ocurre luego del tercer día deelevación sostenida de la temperatura basal.La pareja evita el coito desde el primer día del sangrado menstrualhasta que la temperatura de la mujer sube por encima de su temperatura normal y se mantiene elevada por tres díasenteros. Esto significa que la ovulación ha ocurrido y la fertilidad ha terminado.Si la mujer presenta un cuadro febril de cualquier etiología, este método deja de ser útil hasta la menstruación siguiente,por lo que en ese mes se debe cambiar de método o mantener abstinencia todo el ciclo.Si la mujer se traslada a otra localidad a mayor altura sobre el nivel del mar, la temperatura basal no es evaluable enese ciclo, por lo que se deberá esperar la menstruación para reiniciar el método. En ese caso se debe cambiar de méto-do o mantener abstinencia todo el ciclo.Puesto que se debe restringir tanto el coito, el método no es muy aceptado como indicador objetivodel final del período fértil. Por lo tanto, en la práctica, la temperatura basal se combina normalmente con otro indicadorcomo el cálculo del calendario o los síntomas del moco, en una combinación de índice múltiple.c) Cambios cíclicos del cérvixIndependientemente de los cambios que ocurren en el moco cervical, está bien establecido que el cérvix también sufrecambios a lo largo del ciclo, que son hormono-dependientes.Estos cambios pueden ser observados por medio de la autopalpación del cérvix, que se realiza introduciendo dos dedosen el interior de la vagina hasta alcanzarlo.G U Í A P A R A E L U S O D E M É T O D O S A N T I C O N C E P T I V O S42Las temperaturas tomadas en momentos difer-entes no se pueden comparar, a pesar de que unosepa el momento exacto en el que se recogieron.Para evitar el embarazo usando la temperaturabasal por si sola, se debe restringir el acto sexuala la tercera fase, esto es, a partir de la mañana dela tercera temperatura alta sostenida después delcambio hasta el final del ciclo.

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Durante los primeros días del ciclo, cuando los niveles de estrógenos y progesterona están bajos, el cervix se encuentraen una ubicación baja dentro de la cavidad pélvica, cercano a la abertura vaginal y fácil de encontrar con los dedos. Loslabios del cervix se encuentran firmes a la palpación. La abertura cervical está cerrada.Bajo la influencia de los estrógenos, a partir del folículo en crecimiento, el cervix se mueve hacia arriba en la pelvishacia el lado contrario de la apertura vaginal, y es a menudo muy difícil de alcazar. Se siente entonces más blando a lapalpación y existe una pequeña apertura en la hendidura cervical externa. Estos cambios se hacen más pronunciadoscuanto más cerca están los síntomas del máximo.Con la progesterona en aumento y después de la ovulación, se produce un cambio brusco en la posición, consistencia yabertura del cerviz, que se aproxima a las condiciones descriptas para el principio del ciclo.Se recomienda la autopalpación diaria del cervix o la palpación realizada por la pareja sexual de la mujer.Reglas para el uso de los cambios del cérvix en la procreación responsableAntes de la ovulación, cualquier cambio del cervix (apertura, reblandecimiento o cambio en la posición) indica el comien-zo de la fase fértil. Dejando como margen 3 días después de que los hallazgos cervicales hayan retornado a su estadoprefértil, se puede detectar el final de la fase fértil.d) Métodos basados en los cambios en el moco cervical1) Humedad (Billings)2) Filancia (Spinnbarkeit)3) Cristalización (Rydberg)La primera fase fértil o de fertilidad relativaDespués de la menstruación, los niveles de estrógeno y pro-ges-te-ro-na en el torrente sanguíneo de la mujer están muybajos y se pro-du-ce poco moco, si es que se produce algo.Si se puede encontrar moco suficiente en la vulva de la mujer, se observará que es fino, de naturaleza pegajosa y decolor opaco.La fase fértilCuando los folículos comienzan a madurar, el aumento de estrógenos conduce a la producción de moco por las glándu-las del cérvix. Conforme continúa el desarrollo del folículo, el moco se hace más abundante y más fino, claro y aguado(en el momento de la ovulación el moco tiene un 80% de agua). Se libera a menudo en oleadas y tiene propiedadeselásticas por el gran contenido de sales minerales, propiedad conocida también como filancia: el moco es capaz de for-mar un hilo entre dos dedos o dos superficies sin rom-perse. Habitualmente las mujeres asocian este moco con la clarade huevo cruda.El máximo de fertilidad, se sitúa en el último día de moco de tipo fértil, conocido como el día de moco máximo o culmi-nante –y que se corresponde estrechamente con el pico máximo de secrción de estrógenos en la sangre–.Fisiológicamente, podemos concluir que el día de moco máximo precede a la ovulación en no más de tres días. Sidejamos 24 horas de margen para la fertilización del óvulo, entonces la tarde del cuarto día después del día de mocomáximo indica el final de la fase fértil. Ese día muchas mujeres refieren una sensación de plenitud y blandura en los teji-dos de la vulva.El día del moco máximo sólo puede ser identificado retrospectiva-mente. Es posible saber que un día en particular fue el último díadel moco fértil, si al día siguiente el moco ha cambiado característ-cas.La fase de infertilidad absolutaDespués de la ovulación, la caída brusca de estrógenos produce unG U Í A P A R A E L U S O D E M É T O D O S A N T I C O N C E P T I V O S43A partir de la comprensióndel “ciclo de fertilidad”, se puede establecerel patrón de producción de mocoque corresponde a cada fase del ciclo.Los métodos basados en el moco cervicalson retrospectivos, debiéndoseesperar cuatro díasde la desaparición del moco fértilpara reiniciar las relaciones sexuales.

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rápido cambio en las cantidades y características del moco.La cantidad del moco cae bruscamente y algunas veces llega adesaparecer, mientras que su textura se vuelve espesa, pegajosa yopaca, como el moco tipo infértil de los primeros estadios del ciclo.Cuando este moco de tipo infértil o una sensación de sequedadpermanece durante tres días después del día de moco máximo, seasume que ya se ha producido la ovulación y ha concluido el perío-do fértil. La apariencia del moco, cuando éste existe, se observa enla vulva, frecuentemente en la toalla higiénica o en el momento dela micción.Se deberá observar las características del moco a lo largo del día, incluyéndolo en un gráfico a la noche. Se recogen deeste modo en dicho gráfico las características del moco a lo largo de un día completo.1) Método de la Humedad (Billings)Luego de la menstruación, la escasa presencia de moco da a la mu-jer una sensación de sequedad en la entrada de lavagina. Se considera éste un período infértil. Se deberá tener relaciones como máximo en días alternos (un día sí un díano), ya que la presencia de semen en la vagina imposibilita la apreciación de moco.En el inicio de la fase fértil la mujer comienza a sentir la sensación de humedad, con lo que se debe evitar el acto sexualo realizarlo con protección. La aparición de esta sensación de humedad hace necesaria la abstinencia sexual, quedeberá prolongarse hasta cuatro días posteriores al pico de humedad vulvar.En la tercera fase (días secos luego de la ovulación) se pueden mantener relaciones en días consecutivos hasta el iniciode la siguiente menstruación.2) Método de la Filancia (Spinnbarkeit)Consiste en investigar diariamente la elasticidad o filancia del moco cervical para determinar la fase fértil. Se observaráel moco a diario desde que concluye la menstruación.En la primera fase de infertilidad relativa, el moco será escaso y no filante. En esta fase del ciclo desde la menstruaciónhasta la aparición del moco fértil, se deberá tener relaciones como máximo en días alternos (un día sí, un día no), ya quela presencia de semen en la vagina imposibilita la apreciación del moco.Del mismo modo, el uso de medicación vaginal, lubricantes, o la presencia de flujo vaginal anormal impide la aplicacióndel método.La fase fértil se caracteriza por un moco filante, es decir, que no se rompe al separar los dedos, sino que queda como unhilo, tendido entre el pulgar y el índice. Se deberá guardar abstinencia entre la aparición del moco filante hasta el cuartodía en el que el moco retorne a su estado anterior (es decir, escaso y no elástico).3) Método de la cristalizaciónEl moco cervical, al secarse, cristaliza de modo diferente según el tenor de estrógenos circulantes. Esta característicapuede ser utilizada para valorar la fertilidad, sabiendo que el moco fértil cristaliza en forma de helecho y el moco no fér-til lo hace en forma amorfa (pequeños grumos dispersos).La cristalización en forma de helecho del moco cervical o de mues-tras de saliva al secarse, se relacionan con elaumento del cloruro de sodio y son debidos a los cambios orgánicos pro-du-ci-dos por los estrógenos.Colocada una muestra de moco cervical o saliva en un portaobjeto se visualizará, con un débil aumento, la cristalizaciónen forma de helecho que indica que se está en un día fértil. Si la visión es amorfa se trata de un día infértil y no hayposibilidad de embarazo.G U Í A P A R A E L U S O D E M É T O D O S A N T I C O N C E P T I V O S44Un sistema de auto-análisis para la mujerconsta de una lupa de bolsillo(microscopio) que permite colocaruna muestra de moco cervical o saliva,dejarla secar y visualizar claramentela cristalización de la muestraen el caso de encontrarseen la fase fértil del ciclo

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Se procederá a la determinación diaria manteniéndose abstinenciadesde el primer día de la cristaización en forma de helecho hasta elcuarto día de la cristalización amorfa.Se deberá tener relaciones como máximo en días alternos (un díasi, un día no) hasta el inicio de la abstinencia, ya que la presenciade semen en la vagina imposibilita la apreciación del moco.Del mismo modo, el uso de medicación vaginal, lubricantes, o la presencia de flujo vaginal anormal no permite la apli-cación del método.En la tercera fase infértil (luego de que el moco pasa a cristalizar nuevamente en forma amorfa) se pueden tener rela-ciones cotidianamente.e) Indicadores sintomatológicos menores de fertilidadExisten otros indicadores sintomatológicos que son específicossolamente para algunas mujeres en particular.Entre los mismos se encuentran: el dolor de la ovulación, he-mo-rragia en la mitad del ciclo, síntomas en las mamas, aumento delapetito, ganancia transitoria de peso, distensión abdominal, reten-ción de líquidos, el acné, el hormigueo en la piel, la migraña y lasnáuseas, los cambios de humor, el aumento de la excitabilidad opel sueño, y el rechazo de ciertos olores.Cuando están presentes algunos de estos indicadores, resultan de mucha ayuda para la confirmación, ayudando en lainterpretación de las señales mayores. Además, son muy apreciados por el sentimiento personal de femeneidad quesugieren a la mujer.Facilitan además una explicación razonable para las molestias que suelen aparecer como resultado de las concentra-ciones hormonales.6.2 - METODOS DE INDICE MULTIPLEExisten diversos métodos de índice múltiple, según la combinaciónde los indicadores usados.El método combinado más usado es el sintotérmico que agrega ala detección del ascenso de la temperatura basal la percepción deaspectos sintomatológicos como humedad vulvar, tensión mamaria,sangrado periovulatorio, dolor abdominal, etc.Para detectar el comienzo de la fase fértil:I- Método Calendario más Método de la Temperatura Basal más Método del Moco Cervical.Cualquiera de estos indicadores que se produzca primero marca el comienzo de la fase fértil.Para detectar el final de la fase fértil y comienzo de la fase infértil post-ovulatoriaII- Método de la Temperatura Basal más Método del Moco Cervical.REQUISITOS DE PRESCRIPCION DE METODOS DE ABSTINENCIA PERIODICA• Pareja muy motivada a realizarlos.• Examen ginecológico normal (consulta previa y controles ulteriores).G U Í A P A R A E L U S O D E M É T O D O S A N T I C O N C E P T I V O S45El método del moco nos permiteidentificar la fase fértile infértil del ciclo. Por esta causaes útil, tanto como para evitar un embarazoo como método para alcanzarla concepción.Se recomienda el usode un doble o triple método,en los cuales se deben observarlos indicadores de fertilidad.El uso de medicación vaginal, lubricantes, o lapresencia del flujo vaginal anormal no permite laaplicación del método de Billings.

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• Paciente eumenorreica con bajo riesgo de ETS-HIV.• Posibilidad de aprendizaje e implementación correcta del método.• Aceptación de posibles fallas de eficacia.7 MÉTODOS DE ESTERILIZACIÓNPor considerarlos métodos definitivos, no son de elección en planificación familiar salvo en situaciones especiales.Dichos métodos de contracepción permanente, requieren intervención quirúrgica en hombres o en mujeres y, por lotanto, consentimiento informado escrito por parte del usuario con justificación diagnóstica del proveedor. Es necesariotambién, capacitación especial del proveedor.VasectomíaEficacia: 99,9 %Es un método quirúrgico de esterilización para hombres que están seguros de no querer tener hijos.Ventajas:• Es permanente.• No tiene efectos sobre el placer sexual ni sobre el desempeño del acto sexual.• Ningún efecto secundario conocido a largo plazo.• Es un procedimiento simple y seguro.•Totalmente efectivo después de al menos 20 eyaculaciones o de tres meses.• Requiere consejería y consentimiento informado que sea a propiado.Desventajas:• Complicaciones infrecuentes en la cirugía: sangrado o infección en el lugar de la incisión, coágulos en el escroto.• Requiere cirugía por parte de médico capacitado.G U Í A P A R A E L U S O D E M É T O D O S A N T I C O N C E P T I V O S46CalendarioNatural91,0%80,0%Preservativo(condón)97,0%86,0%.DIU (cobre)99,4%99,2%Píldora99,9%92-94%MétodoUso correctoUso comúnComparación de la Eficacia Anticonceptivade los Diferentes Métodos

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• No es efectivo en forma inmediata.• No protege conta ETS/SIDAInterrupción Quirúrgica TubariaEficacia: 0,5 embarazos por cada 100 mujeres (1 en cada 200 mujeres), en el primer año después del proced-imiento.En los siguientes 10 años después del procedimiento aumenta a 1,8 embarazos por cada 100 mujeres (1 en cada 55mujeres).La eficacia depende parcialmente de la técnica usada para bloquear las trompas, aunque todas las tasas de embarazoson bajas.La interrupción quirúrgica tubaria es una de las técnicas de esterilización femenina más efectiva. En el primer añodespués del procedimiento, 0,05 embarazos por cada 100 mujeres (1 en cada 2000 mujeres). En los siguientes 10 añosdespués del procedimiento asciende a 0,75 enbarazos por cada 100 mujeres (1 en cada 133).Provee contracepción permanente a las mujeres que no desean tener hijos definitivamente. Es un procedimiento quirúr-gico simple y sin riesgos.Ventajas• No neccesita suministros ni controles periódicos.• No interfiere con las relaciones sexuales.• No tiene efectos sobre la salud conocidos a largo plazo.Desventajas• Complicaciones infrecuentes en la cirugía: infección o sangrado en el lugar de la incisión, sangrado o infección interna,riesgos de la anestesia.• En casos raros, cuando ocurre un embarazo, es mayor la posibilidad de embarazos ectópicos.• Requiere examen físico y cirugía realizada por médico capacitado.• No provee protección contra ETS/SIDA.G U Í A P A R A E L U S O D E M É T O D O S A N T I C O N C E P T I V O S47

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G U Í A P A R A E L U S O D E M É T O D O S A N T I C O N C E P T I V O S48• Confieren al menos algunaprotección contra las ETS (algunosmás que otros).• Apropiado para el usoesporádico o infrecuente. La mujeriniciará más fácilmente su uso.• Cuando se usan en combi-nación con el condón masculino,los demás métodos de barreraayudan a reducir el riesgo deembarazo (con excepción delcondón femenino, que no puedeusarse con el condón masculino).• Se requiere gran motivaciónpara usarlos constantemente y lastasas de embarazo son más altasque con los métodos hormonales.• Su uso está relacionado conel coito. Pueden percibirse comoun impedimento del placer sexual.• La colocación puede sermolesta. Los espermicidas puedenproducir irritación vaginal.• El ginecólogo determinará eltamaño adecuado del diafragma ydel capuchón cervical.• Conversar con las usuariaspara saber si se sienten cómodascon estos métodos y si los usanconstantemente.• Discutir el uso combinadocon condones masculinos (exceptocon el condón femenino, que nopuede usarse con el masculino).• El uso de espermicidas conlos condones masculinos proba-blemente reduzca el riesgo deembarazo y de algunas ETS y elriesgo de transmisión del VIH porinactivar el virus, pero su uso fre-cuente puede provocar irritación olesiones y facilitar la transmisióndel VIH.• El único método que hademostrado proteger claramentecontra la infección por el VIH ymuchas otras ETS. También puedeusarse durante el coito anal.• Muy apropiado para el usoesporádico o infrecuente (y tam-bién para el uso frecuente); puedesuministrarlo cualquiera de los dosintegrantes de la pareja.• Suele obtenerse de fuentesmúltiples de suministro, incluidaslas farmacias y los supermerca-dos, y es más accesible que otrosmétodos.• Se requiere gran motivaciónpara usarlo constante y correcta-mente; las tasas de embarazotienden a ser más altas que conlos métodos hormonales (debidoen parte a la rotura ocasional delos condones). Muy reducido ries-go de infección por el VIH y otrasETS.• Su uso está directamenterelacionado con el coito; puedepercibirse como un inconveniente oun impedimento del placer sexual.• Discutir y demostrar el usocorrecto de los condones a todoslos jóvenes.• Incitar a que se usen otrosmétodos anticonceptivos a queusen condones para protegersecontra las ETS y el VIH, sobre todoen situación de alto riesgo. De serposible, distribuir condones gratisjunto con todos los otros métodos.METODOOTROS MÉTODOSDE BARRERA:Espumasespermicidas,tabletas, jaleas.Diafragma.Esponja depoliuretano.Capuchóncervical.Condónfemenino.CONDONES(masculinos delátex).VENTAJASDESVENTAJASRECOMENDACIONES

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G U Í A P A R A E L U S O D E M É T O D O S A N T I C O N C E P T I V O S49METODOVENTAJASDESVENTAJASRECOMENDACIONES• El uso de la píldora norequiere la cooperación masculina yno está directamente relacionadocon el coito. Puede obtenerse através de fuentes múltiples desuministro.• Produce una menstruaciónmenos dolorosa.• Cuando se usan correcta-mente, los anticonceptivos oralescombinados son sumamente efi-caces para prevenir el embarazo.• Cuando se interrumpe el uso,el retorno de la fertilidad esgeneralmente casi inmediato,aunque a veces puede demorarunos pocos meses.• Los anticonceptivos oralesno proporcionan a la usuarianinguna protección contra lasETS, incluido el VIH. Handemostrado, sin embargo, reducir elriesgo de desarrollar enfermedadinflamatoria pelviana.• Las jóvenes tienden a recor-dar menos que las mujeres adultasque deben tomar la píldora diaria-mente, dejan que se les acaben laspíldoras antes de obtener el ciclosiguiente.• Las píldoras con proges-tágeno solamente tienen tasas másbajas de eficacia anticonceptiva yuna alta tasa de hemorragia de dis-rupción, especialmente cuando nose toman todos los días a la mismahora.• Se recomiendan en todas lasmujeres, en particular en las ado-lescentes responsables.• Explicar claramente el usodiario de la píldora y que hacer sise olvida de tomar.• Corregir con información co-rrecta y adecuada las ideaserróneas que puedan tener acercade la esterilidad, riesgo de cáncer,aumento de peso y otros proble-mas relacionados con el uso de lapíldora.• Las píldoras con progestáge-nos solamente generalmente no serecomiendan para las adolescentes(con excepción de las mujeres lac-tantes) debido a las tasas másbajas de eficacia del uso.• Asegurarse de que la parejaentienda que el riesgo de contraerETS disminuye con el uso delcondón y de que tengan acceso alos condones.ANTICONCEPTIVOSORALES DE DOSISREDUCIDA:Anticonceptivosoralescombinados deestrógeno yprogestágeno.• Muy convenientes (sobre todolas formulaciones de acción másprolongada); sólo requieren inyec-ciones periódicas.• Anticonceptivo sumamenteeficaz.• El uso es independiente delcoito.• El uso confiere varios benefi-cios no anticonceptivos para lasalud.• No le confiere a la usuarianinguna protección significativacontra la ETS, incluido el VIH.Reduce el riesgo de desarrollarenfermedad inflamatoria pelviana.• El retorno de la fertilidaddespués de interrumpir el AMPD (enparticular) suele demorar variosmeses y ocasionalmente hasta unaño o más. Después de interrumpirel uso de inyectables mensuales, elretorno de la fertilidad es másinmediato.• Es conveniente que los anti-conceptivos inyectables estén alalcance de todas las mujeres, inclu-idas las que no han tenido hijos, yespecialmente de las que hanexperimentado problemas con otrosmétodos. La eficacia y los efectosadversos de los anticonceptivos enlas adolescentes no ha sido com-probado en series en gran escala.• EL AMPD suele causar la faltadel período o pérdidas irregularesde sangre; se han notificado aveces otros efectos secundarios.(Los inyectables mensuales puedentener tasas más bajas de trastornoshemorrágicos y otros efectossecundarios). No pueden interrum-pirse inmediatamente si aparecenefectos secundarios.• El método depende de unabastecimiento seguro y de perso-nal de salud que aplique oportuna-mente las inyecciones.• El AMPD no es apropiadopara jóvenes que deseen embara-zarse en el curso del año.• Asegurarse de que lasmujeres reciban orientación com-pleta acerca de los anticonceptivosinyectables y hayan dado su con-sentimiento informando antes de laadministración de las inyecciones.• Asegurarse de que compren-dan el riesgo de contraer ETS, y eluso protector del condón y de quetengan acceso a los condones.ANTICONCEPTIVOSHORMONALESINYECTABLES:Depo-Provera(AMPD),inyectablecada 3 meses.Mesigyna,inyectablesmensuales.

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G U Í A P A R A E L U S O D E M É T O D O S A N T I C O N C E P T I V O S50DISPOSITIVOSINTRAUTERINOS(DIU)• Método anticonceptivo suma-mente conveniente para las usua-rias. Los DIU de acción prolongada(duran hasta ocho años o más)pueden ser ventajosos para algunasjóvenes.• Método anticonceptivo muyeficaz para las mujeres que hantenido hijos.• No protege contra las ETS,incluido el VIH. Aumenta el riesgode enfermedad inflamatoriapelviana y de esterilidad entre lasmujeres que tienen una ETS nodiagnosticada en el momento de lacolocación.• Las tasas de expulsión ycomplicación son más altas en lasmujeres jóvenes que no han tenidohijos. Estas complicaciones tambiénson algo mayores en las adoles-centes con hijos, en comparacióncon las mujeres de más edad quehan tenido hijos.• Los DIU no se recomiendanpara las adolescentes que no hantenido hijos ni para las que tienencontactos sexuales múltiples.Asegurarse de que las mujeresreciban orientación completa acercade los DIU, incluido el riesgo decontraer inflamación pélvica, hayandado su consentimiento informadoantes de la colocación y tenganacceso a servicios de extracción delDIU si desean interrumpir el método.• Asegurarse de que lasmujeres entiendan el riesgo decontraer ETS, del uso protector delcondón y que tengan acceso a loscondones.VENTAJASDESVENTAJASRECOMENDACIONESMETODOMÉTODOSANTICONCEPTIVOSDE EMERGENCIA:Anticonceptivosorales combina-dos (método deYuzpe)• En las mujeres jóvenes sinprotección durante la relaciónsexual, la anticoncepción postcoitalpuede prevenir un embarazo nodeseado (estupro, violencia).• Las altas dosis de anticon-ceptivos orales combinados, es elmétodo más común de todos, sueleobtenerse fácilmente a través delpersonal de salud. Parecen exhibirtasas más bajas de embarazo o deefectos secundarios los proges-tágenos solos, en comparación conlos combinados con estrógenos.• En su mayoría, las mujeresestán deficientemente informadasacerca de la disponibilidad demétodos anticonceptivos post-coitales de emergencia.• Se diseminará informaciónde modo que se conozca la anti-concepción de emergencia y dondeobtenerla.• Mientras se imparte orien-tación sobre los métodos anticon-ceptivos se discutirá la anticoncep-ción de emergencia como métodode respaldo, en el caso del coito sinprotección, como ocurriría si serompe el condón.• Orientar acerca del uso deanticonceptivos en el momento dela anticoncepción de emergencia.• Realizar consejería ycaptación de la usuaria.

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G U Í A P A R A E L U S O D E M É T O D O S A N T I C O N C E P T I V O S51ANTICONCEPCIÓNQUIRÚRGICA:Interrupciónquirúrgicatubaria.Vasectomía.• Método seguro cuando sedesea la anticoncepción perma-nente y el embarazo no es aconse-jable por razones de salud.• El procedimiento tiene actual-mente la posibilidad de revertirse.Es mediante otra intervenciónquirúrgica. No es un método apro-piado para la mayoría de losjóvenes pues hay una probabilidadmuy grande de que después searrepientan de haberlo hecho, sobretodo si no tienen hijos.• No deberá promoverse comométodo anticonceptivo para losjóvenes. Siempre se dará unacompleta orientación, y se obtendráconsentimiento plenamente infor-mado de la mujer.MÉTODOSANTICONCEPTIVOSTRADICIONALES:Método de laamenorrea de lalactancia, o delamamantamiento.Determinación delperíodo fértil ométodos del ritmo.• La amenorrea de la lactanciaes un anticonceptivo eficaz para lasmujeres durante los seis mesessiguientes al parto que aún noestán menstruando y alimentan albebé exclusivamente con su leche.• Ninguno de estos métodosprotegen contra las ETS, incluido elVIH.• Se discutirá con las mujeresel método de la lactancia comoanticonceptivo y el uso de otrométodo anticonceptivo si se intro-duce alimentación de suplemento,si aparece la menstruación o si hantranscurrido seis meses desde elparto aunque se mantenga lalactancia.• Si desean usar estos méto-dos deben comprender el riesgo deembarazo a que se exponen.• Asegurarse de que losjóvenes entiendan el riesgo decontraer ETS y el uso protector delcondón y de que tengan acceso alos condones.VENTAJASDESVENTAJASRECOMENDACIONESMETODO

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4. CRITERIOS MÉDICOS DE ELECCIÓN PARA INICIAR EL USO DEMÉTODOS ANTICONCEPTIVOS SEGÚN LA ORGANIZACIÓNMUNDIAL DE LA SALUDSe basan en la clasificación de las condiciones de salud de las usuarias según categorías. De acuerdo con ello, se dis-tinguen cuatro categorías posibles:• CATEGORÍA I.No tiene restricciones de método.• CATEGORÍA II.Las ventajas son mayores que los inconvenientes técnicos demostrados y pueden utilizarse dentro de determi-nados parámetros.• CATEGORÍA III.Condiciones en las cuales no se recomienda utilizar el método, pero pueden existir excepciones en determina-dos casos.• CATEGORÍA IV.Uso contraindicado.Cuestionario para ser utilizado con la finalidad de categorizar a la usuaria:1.- ¿Fuma cigarrillos y tiene mas de 35 años?2.- ¿Sufre de hipertensión arterial?3.- ¿Amamanta a un bebé menor de 6 meses?4.- ¿Ha tenido problemas serios con sus vasos sanguíneos o con su corazón?5.- ¿Tiene o ha tenido cáncer de mama ?6.- ¿Tiene ictericia, cirrosis hepática, infección (hepatitis) o tumor de hígado?7.- ¿Tiene jaqueca con visión borrosa?8.- ¿Toma medicamentos para convulsiones? ¿Toma Rifampicina o Griseofulvina?9.- ¿Cree estar embarazada? Descarte primero.10.-¿Tiene una hemorragia vaginal inusual para Ud.?11.-¿Tiene enfermedad vesicular? ¿Ictericia tomando ACH?¿Cirugía planeada que la inmovilice más de una semana?¿Tuvo un bebé en los últimos 21 días?Nota: El cuestionario debe ser adaptado de acuerdo al lenguaje del interlocutor.Criterios médicos de elegibilidad para iniciar el uso de anticonceptivos,propuestos por la Organización Mundial de la SaludG U Í A P A R A E L U S O D E M É T O D O S A N T I C O N C E P T I V O S52

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G U Í A P A R A E L U S O D E M É T O D O S A N T I C O N C E P T I V O S53IVIVIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIVIIIII / IIIIVIVIVIIVIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII / IIIIVNo afectaelmétodoIIIIIIIIIIIVIIIIIIIIIIIIICRITERIOS MÉDICOS DE ELEGIBILIDAD PARA INICIAR EL USO DE ANTICONCEPTIVOSPROPUESTOS POR LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUDACO1POP2DIU3SITUACION1ACO, anticonceptivos orales. /2POP, píldora de progesterona. /3DIU, dispositivo intrauterino.EMBARAZOLACTANCIAa) < 6 semanas post partob) 6 semanas a 6 meses post partoc) > 6 meses post partoPOST PARTO (mujeres no lactando)a) < 21 díasb) > 21 díasPOST ABORTOa) Primer semestreb) Segundo semestrec) Post aborto sépticoEDADa) Menarca hasta <40 añossi >16si >20b) ≥ 40 añosFUMADORASa) < 35 añosb) > 35 años / fuma moderadamentec) > 35 años / + 20 cigarrillos x díaHIPERTENSIÓNa) Historia de hipertensiónb) Hipertensión leve• 140 / 90 a 159 / 99• 160 a 179 / 100 a 109• 180+ / 110+ENFERMEDAD VASCULARHISTORIA DE PREECLAMPSIAluego de 28 días postparto

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G U Í A P A R A E L U S O D E M É T O D O S A N T I C O N C E P T I V O S54DIABETESa) Historia de diabetes gestacionalb) Sin enfermedad vascular, no tratadacon insulina o insulinodependientec) Con nefropatía, retinopatía oneuropatíad) Con otra vasculopatía o más de20 años de duraciónTRASTORNOS TROMBOEMBÓLICOSY TROMBOEMBOLISMO PULMONARa) Historiab) Trastorno actualTROMBOSIS VENOSA SUPERFICIALa) Venas varicosasb) Tromboflebitis superficialCIRUGÍA PRINCIPALa) Mayor con inmovilización prolongadao cirugía en miembros inferioresb) Con poca inmovilizaciónc) Menor sin inmovilizaciónHIPERLIPIDEMIASHISTORIA Y AFECCIÓNDE PATOLOGÍA CARDÍACA ISQUÉMICAACCIDENTES CEREBRO VASCULARESCEFALEASa) Levesb) Severas• Recurrentes con migraña, sinsíntomas neurológicos ni focales• Con síntomas neurológicos focalesIIIIII / IVIII / IVIVIVIIIIVIIIII / IIIIVIVIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIACO1POP2DIU3SITUACIONIIIIVIIIIIII1ACO, anticonceptivos orales. /2POP, píldora de progesterona. /3DIU, dispositivo intrauterino.

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G U Í A P A R A E L U S O D E M É T O D O S A N T I C O N C E P T I V O S55ACO1POP2DIU3SITUACIONIIIIIIIIIIVIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIVIIIIIIVIIVIVIIIIIIVIIIIIIIIIIIIPATRONES DE SANGRADO VAGINALa) Irregular sin sangrado intensob) Irregular con sangrado prolongado• si hay anemiac) Irregular con sangrado intenso oprolongado inexplicable• I (iniciación)• II (continuación)ENFERMEDADES DE LA MAMAa) Nódulos no diagnosticadosb) Enfermedad benigna de la mamac) Antecedentes de cáncer de mama familiard) Cáncer• Actual• Pasado sin evidencia de enfermedaden los últimos 5 añosCANCER CERVICAL EN ESPERADE TRATAMIENTOLESIONES CERVICALES NO CANCEROSASENFERMEDADES DETRANSMISIÓN SEXUALa) ETS actual o incluso cervicitis purulentab) ETS en los últimos tres mesesc) Vaginitis sin cervicitis purulentad) Aumento del riesgo de contraer ETSENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIAa) Actualb) Pasada:• con embarazo posterior• sin embarazo anteriorVIH-SIDAa) VIH positivob) Alto riesgo de contraer VIHc) SIDA1ACO, anticonceptivos orales. /2POP, píldora de progesterona. /3DIU, dispositivo intrauterino.

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G U Í A P A R A E L U S O D E M É T O D O S A N T I C O N C E P T I V O S56ACO1POP2DIU3SITUACIONIIIIIIIIIIIIIIIIVIIIIIVIVIVIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIVIIENFERMEDAD BILIAR O DEL TRACTO VESICULARa) Sintomática• Trat Colescistectomía• Trat Médico• Enfermedad actualb) AsintomáticaHISTORIA DE COLESTASISa) Relacionada con el embarazob) Relacionada con el uso previo de ACOHEPATITIS VIRALa) Activab) PortadorCIRROSIS HEPÁTICAa) Leve / compensadab) Severa / descompensadaTUMORES HEPÁTICOSa) Benignos / adenomab) Malignos / hepatocarcinomaFIBROMAS UTERINOSANTECEDENTES DE EMBARZO ECTÓPIC0OBESIDADTALASEMIATIROIDESa) Bocio simpleb) Hipertiroidismoc) HipotiroidismoTROFOBLASTOMASa) Benignab) MalignaDREPANOCITOSIS1ACO, anticonceptivos orales. /2POP, píldora de progesterona. /3DIU, dispositivo intrauterino.

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G U Í A P A R A E L U S O D E M É T O D O S A N T I C O N C E P T I V O S57ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERROEPILEPSIAESQUISTOSOMIASISa) Sin complicacionesb) Con fibrosis hepáticaC) Con fibrosis hepática gravePALUDISMO (MALARIA)INTERACCIONES CON MEDICAMENTOSa) Drogas que afectan las enzimas hepáticas• Antibióticos: rifampicina, griseofulbina• Anticonvulsivantes:Fenitoína, Carbamazepina,barbitúricos,Primidona.b) Otros antibióticosPARIDADa) Nulíparab) Primípara - multíparaTUBERCULOSISa) No pélvicab) PélvicaENDOMETRIOSISTUMORES OVÁRICOS BENIGNOSCÁNCER DE OVARIO O ENDOMETRIOIIIIIVIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIVIIIIVACO1POP2DIU3SITUACION1ACO, anticonceptivos orales. /2POP, píldora de progesterona. /3DIU, dispositivo intrauterino.

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5.- LA ANTICONCEPCIÓN EN SITUACIONES ESPECIALES5.1 COLOCACIÓN INMEDIATA DE DIU EN EL POSTPARTO Y EN EL PUERPERIO INMEDIATO.Se puede colocar inmediatamente después del parto, preferentemente dentro de los 10 minutos de la expul-sión placentaria, o durante las 6 semanas del puerperio inmediato. También es posible colocarlo inmediatamente, alevacuarse los restos de un aborto, si no se sospecha infección.Inserción postparto (vaginal o cesárea) inmediataSi el trabajo de parto y parto fueron normales, el útero está contraí-do y la pérdida ha disminuido, el tipo DIU T de Cu 380 A, puede serinsertado inmediatamente postparto por tener menor tasa de expul-sión, y no acarrear mayor riesgo de infección, perforación o sangra-do.Ventajas:• Asegura en forma inmediata un método anticonceptivo (oportunidad ganada).• No hay contraindicación por sospecha de embarazo.• Menor dolor y sangrado.• Igual o menor riesgo de perforación.• Menor costo.• Mayor facilidad para la técnica de inserción.Desventajas:• Tasas de expulsión más altas.• Menor tasa de visualización de los hilos del dispositivo.• Necesidad de enfatizar en la Consejería sobre la mayor proba-bil-idad de expulsión.La colocación del DIU postparto tiene una mayor tasa de expulsiónespontánea. Según el tipo de dispositivo utilizado y las distintasexperiencias, esta tasa de expulsión oscila entre el 9% y el 40%. Cuando se utiliza la T de Cobre 380 A y se aplica latécnica correcta, las tasas de expulsión son las más bajas.5.2. ANTICONCEPCIÓN ORAL DE EMERGENCIA. PILDORAS POSTCOITALESEficacia: Previene aproximadamente tres cuartas partes de los embarazos que, de otra manera, habrían ocurrido. Enpromedio, el riesgo de embarazo después de un coito sin protección en la segunda o tercera semana del ciclo menstruales de 8%; cuando se usa contracepción oral de emergencia, el porcentaje es de 2%. Cuanto más pronto se utiliza con-tracepción oral de emergencia, mejores son los resultados en cuanto a prevención de embarazos.Son preparados que contienen altas dosis de estrógenos y que debe administrarse dentro de las 48 a 72 horas de larelación potencialmente fecundante.Su uso esta reservado para situaciones de emergencia como cuando:• Una mujer ha tenido un coito contra su voluntad o ha sido violada.G U Í A P A R A E L U S O D E M É T O D O S A N T I C O N C E P T I V O S58La inserción del DIU inmediatamente postalumbramiento placentario,y la inserción durante la primera semanadespués del parto son segurasy convenientespara el control de la natalidad.La posibilidad de expulsión del DIUcuando se lo coloca post alumbramiento,puede minimizarse administrando previamenteocitócicos y usandola técnica de la colocación adecuada.

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• El condón se ha roto.• El DIU se ha salido de lugar.• La mujer se ha quedado sin anticonceptivos orales, ha olvidadotomar 2 o más anticonceptivos orales sólo de progestágeno, o seha retrasado más de algunas semanas en recibir su inyección anticonceptiva mensual y además ha tenido un coito sinusar ningún otro método de planificación familiar.Dosis: de acuerdo al tipo de ACO utilizado se siguen las indicaciones según el siguiente cuadro:Una vez completada la dosis, si no se presenta el sangrado dentro de las dos semanas posteriores, hay que realizarpruebas de embarazo.Mecanismo de acción:Según en qué momento del ciclo menstrual se tome, la anticoncep-ción de emergencia puede prevenir o retrasar la ovu-lación o prevenir la fertilización.Los anticonceptivos de emergencia no interrumpen un embarazo, esto es, cuando ya ha tenido lugar la implantación delóvulo fecundado.Efectos colaterales:No se han registrado complicaciones a largo plazo por el uso deanticonceptivos de emergencia, si bien pueden presentarse náuse-as y vómitos. Si se producen vómitos dentro de las dos primerashoras de ingesta de la medicación, se debe repetir la dosis por víavaginal, o por vía oral con antiheméticos o alimentos.G U Í A P A R A E L U S O D E M É T O D O S A N T I C O N C E P T I V O S59La contracepción de emergenciano debe usarse en lugarde los métodos de planificación familiar.En todos los casos, la primera dosisdebe tomarse antes de las 72 horasposteriores al contacto sexual no protegidoy la segunda dosis, doce horas después.

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G U Í A P A R A E L U S O D E M É T O D O S A N T I C O N C E P T I V O S60NOMBRE COMERCIALDOSISTIPO DE ACO100 µg de Etinilestradiol con asociaciones cada una.50 µg de Etinilestradiol (ACO macrodosificado).30 µg de Etinilestradiol (píldoras de bajas dosis).20 µg de Etinilestradiol.15 µg de Etinilestradiol.Píldoras de progestágeno.Norgestrel.Levonorgestrel.Minipíldora de 30 µg de Levonorgestrel.Minipíldora de 75 µg de Norgestrel.2 comprimidos(1 comprimido c/12 hs.)4 comprimidos(2 comprimidos c/12 hs.)8 comprimidos(4 comprimidos c/12 hs.)10 comprimidos(5 comprimidos c/12 hs.)14 comprimidos(7 comprimidos c/12 hs.)3000 µg en total(1 comprimido de 1500 µg c/12 hs.)1500 µg en total(1comprimido de 750 µg c/12 hs.)50 comprimidos en total(25 comprimidos juntos c/12 hs.)40 comprimidos en total(20 comprimidos juntos c/12 hs.)Régimen estándar o deYuzpe.EUGINON-NRNEOGYNON-NRNORDIOL-NRNORLESTRIN-NRCILEST-NRDIANE-NREVELEA MD-NRGINELEA-NRGINELEA T-NRGYNOVIN-NRMARVELON-NRMICROGYNON-NRMICROVLAR-NRMINULLET-NRNORDETTE-NRNORGESTREL PLUS-NRTRIDESTAN-NRTRIDETTE-NRTRINORDIOL-NRTRIQUILAR-NRAPRIL-NRFEMIANE-NRGINELEA MD-NRHARMONETTE-NRMERCILON-NRMIRANOVA-NRMINNESSE-NRMIRELLE-NRSECRET 28-NRIMEDIAT-NRMICROLUT-NRNORGEAL-NR

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6 -.LA ANTICONCEPCION EN DIFERENTES ETAPAS DE LA VIDAREPRODUCTIVA6.1.- ANTICONCEPCION EN LA ADOLESCENCIASi elegir y aconsejar un método anticonceptivo es difícil para una mujer adulta, mucho más lo es si se trata de una ado-lescente.Ante una adolescente sexualmente activa que no desea embarazarse la anticoncepción debería ser teóricamente unarespuesta adecuada y simple. Sin embargo, la realidad es más compleja. La adolescente es una paciente particular-mente "crítica", con dificultades para asumir responsabilidades, portadora la mayoría de las veces de informaciónerrónea y "mitos" sexuales.Los requisitos para el uso de anticonceptivos en la adolescente son la aceptabilidad, practicabilidad, disponibilidad y pri-vacidad.Los métodos basados en el conocimiento de la fertilidad de la mujer no son adecuados para los adolescentes engeneral porque su eficacia depende de comportamientos que no son habituales a esta edad (conducta impulsiva); exigentambién alta motivación de la pareja, relaciones estables y programadas, y requiere para su utilización ciclos regularesque no se dan con frecuencia a esta edad.En general, sólo son indicados a pedido expreso de la pareja, informándoles de su mediana eficacia y ante la seguridadde la acep-tación del embarazo si el método fracasa.Los métodos de barrera, químicos o espermicidas, debido a su alta tasa de falla (21% de posibilidad de embarazo en elprimer año de uso) sólo se recomiendan en adolescentes si están asociados a otro método de barrera, como el preserv-ativo o el diafragma. Pueden tener efectos colaterales, relacionados con la reacción alérgica a alguno de sus compo-nentes.El preservativo o condón ha sido revalorizado en los últimos años porla aparición de ETS de alto riesgo. Debe enfatizarse su uso comoúnico preventivo de estas afecciones. Es un método seguro, efectivo yreversible. Si se lo utiliza correctamente y asociado con una substan-cia espermicida, su eficacia es alta. Por eso es útil, en todo sentido,incorporar al varón en la consulta, para enseñar y estimular su uso.Los adolescentes no siempre conocen la técnica de utilización, por locual debemos instruir al usuario en:• Usar un condón en cada coito.• Colocarlo cuando ocurre la erección, antes de la primera penetración.• Dejar un espacio en el extremo superior del condón para contener el semen eyaculado (no estirar con fuerza elextremo del con-dón sobre la punta del pene).• Después de la eyaculación, retirar el pene inmediatamente de la vagina, sosteniendo el preservativo por su base paraque éste no se salga (el condón queda "grande" cuando el pene se va desentumeciendo) tratando de no derramaresperma al hacer esta maniobra.• No reutilizar nunca el condón y tirarlo envuelto en un trozo de papel.• Si necesita lubricante, usar uno a base de agua (la misma jalea esper-micida sirve) ,ya que los de base oleosa deterio-ran el látex• Debe usarse en TODAS LAS RELACIONES SEXUALES inde-pen-dientemente del día del ciclo en que se encuentre(explicar a ambos).En cuanto al diafragma vaginal, es un buen método para aquella adolescente que acepta y está acostumbrada aG U Í A P A R A E L U S O D E M É T O D O S A N T I C O N C E P T I V O S61Los adolescentes no siempre conocen latécnica de utilización correcta del preserva-tivo, por lo cual es necesario instruír alrespecto tanto a varones como a mujeres.

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manipular sus propios genitales. El diafragma se usa siempreasociado a crema o jalea espermicida porque su ajuste nosiempre es exacto. Como debe ser insertado en la vagina antesdel coito, es necesario asegurarse de que la adolescente cuentecon un lugar sufi-cien-te-mente cómodo, privado e higiénicopara su lavado y colocación. En algunas adolescentes con rela-ciones sexuales muy programadas, puede aconsejarse colocarloen su casa, antes del encuentro, debiendo en el momento delcoito sólo certificar su correcta posición y colocar una dosis derefuerzo del espermicida.El Agente de Salud debe enseñar su correcta colocación, y elreconocimiento del cérvix bien ocluido.El dispositivo intrauterino es un método de excepción en ado-lescentes nulíparas, debiéndose siempre requerir el formulario de consentimiento informado.Sin embargo, es un método a tener en cuenta en aquellas adolescentes altamente expuestas a un embarazo no desea-do, en aquellos casos en que no hay adaptación o existen contraindicaciones a todos los otros métodos anticonceptivos,antecedentes de embarazos previos (abortos provocados o partos), y en discapacitadas mentales. En estas últimas esimprescindible la autorización de los padres, tutores o juez.La anticoncepción hormonal en el balance riesgo-beneficio es elmétodo que ofrece mayor seguridad anticonceptiva y menos efec-tos secundarios a corto y mediano plazo, pero que no excluye laposibilidad de ETS, por lo que se recomienda asociarlo al uso depreservativos.La indicación de la anticoncepción hormonal deberá efectuarse sólouna vez transcurrido un año de la menarca, en adolescentes conciclos regulares.6.2.- LA ANTICONCEPCION EN EL PUERPERIO Y LA LACTANCIASi se desea postergar un embarazo, deben tomarse medidas anticon-cep-tivas a partir de la 4ª a 5ª semana postparto, oposteriormente si se mantiene la lactancia exclusiva (ver MELA).Los anovulatorios están contraindicados por su pasaje a la leche materna, y porque pueden inhibir la lactancia.Si una mujer que está dando de lactar necesita o desea protección adicional respecto del embarazo, debería considerarprimero los mé-todos sin hormonas (DIU, condones, o métodos basados en el conocimiento de la fertilidad, aunque estosúltimos sean difíciles de utilizar en esta etapa).Pueden comenzar con los métodos sólo de progestágeno inyectable de acción prolongada, tan pronto como a las 6 sem-anas después del parto (ver Anticoncepción hormonal sólo de progesterona).El dispositivo intrauterino puede insertarse en el puerperio inmediato (ver Dispositivo intraparto y post aborto).Las modificaciones de la estática pelviana pueden obligar a la poster-ga-ción del uso del diafragma. Es aconsejable,luego de un parto normal, tomar nuevamente la medida vaginal.G U Í A P A R A E L U S O D E M É T O D O S A N T I C O N C E P T I V O S62El dispositivo intrauterinoes un método de excepciónen adolescentes nulíparas. Sin embargo,es un método a tener en cuentaen aquellas adolescentesaltamente expuestasa un embarazo no deseado.El estrógeno, hormonade los anticonceptivos orales combinados,puede reducir la cantidad y calidadde la leche materna. La OMS recomiendaque las mujeres en la etapa de lactanciaesperen hasta por lo menos 6 mesesdespués del parto para comenzar a usarlos.Recordar:El Diafragma debe ser utilizadoen todas las relaciones sexuales,independientemente del día del cicloen que se encuentre. Sólo puede ser retiradoentre 6-8 hs. (como mínimo)después de ocurrido el coito.Si ocurre una segunda relaciónantes de ese lapso,se debe insertar una dosisde refuerzo de espermiciday contar 6-8 hs. desde este último coito.

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G U Í A P A R A E L U S O D E M É T O D O S A N T I C O N C E P T I V O S66EdadDesde la menarca hasta los 39 años de edadDe 40 años de edad o másDesde la menarca hasta los 17 años de edadDe 18 años hasta los 45 añosMás de 45 añosMenos de 20 años20 años o másNulíparasLactancia maternaMenos de 6 semanas de postpartode 6 semanas a 6 meses de postpartode 6 meses de postparto o másTabaquismoEdad <35 añosEdad ≥35 años, <15 cigarrillos/díaEdad ≥35 años, ≥15 cigarrillos/díaHipertensiónAntecedentes de hipertensión cuandoNO SE PUEDE evaluar la prHipertensión controlada y que PUEDE evaluarseSistólica 140 a 159 o diastólica 90 a 99Sistólica ≥160 o diastólica ≥100CefaleasSin migraña. Leves o severasMigraña sin síntomas neurológicos focalesEdad <35 añosEdad ≥35 añosMigrañas con síntomas neurológicos focalesAntecedentes de trombosis venosa profundaTromboflebitis superficialEnfermedades complicadas de las válvulas cardíacasCardiopatía isquémica/Accidente cerebrovascularDiabetesSin enfermedad vascularEnfermedad vascular o diabetes de >20 añosAOC / INY DMPADIUde cobreEl uso del DIU por mujeres que amamantan y no amamantan en el postparto es deCategoría 2 hasta las 48 horas de postparto, de Categoría 3 desde las 48 horas hasta lacuarta semana, y Categoría 1 desde la cuarta semana y después.CUADRO DE REFERENCIA PARA LOS CRITER para iniciar el uso de anticonceptivos orales combinados (AOC),Categoría 1: No hay restricciones para el uso.Categoría 2: Generalmente se usa.Antecedentes de hipertensión cuandoNO SE PUEDE evaluar la presión arterial

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G U Í A P A R A E L U S O D E M É T O D O S A N T I C O N C E P T I V O S67HiperlipidemiadiagnosticadaCánceresCervicouterinoEndometrialOváricoEnfermedad mamariaMasa no diagnosticadaAntecedentes familiares de cáncerCáncer actualFibromas uterinosEndometriosisEnfermedad trofoblásticaIrregular sin sangrado abundanteAbundante o prolongado, regular e irregularSangrado inexplicadoCirrosisLeveGraveEnfermedad sintomática actual de la vesícula biliarColestasisRelacionada con el embarazoRelacionada con los AOHepatitisActivaPortadora












































































































































































































































































































































































































Mujer y Familia: Matrices del Psiquismo/Psicoperinatología