4.6.10

Evolución del Embarazo. Modificaciones, Preguntas más Frecuentes. Primer Trimestre

Expreso mi agradecimiento por la invalorable colaboración que ha prestado el Prof. Dr. Ricardo Horacio Illia, al permitir la publicación de estos tres trabajos sobre Evolución del Embarazo y modificaciones durante la evolución del mismo. Esta información queda abierta para ser consultada por todas las mujeres embarazadas;  y en especial para los profesionales de la salud en psicoperinatología, siendo de importancia capital para ser trabajada en grupos de psicoprofilaxis del embarazo, parto y puerperio.
Lic. Susana N. Vignolo


EVOLUCIÓN DEL EMBARAZO, MODIFICACIONES DURANTE LA EVOLUCIÓN DEL MISMO Y PREGUNTAS MÁS FRECUENTES.


*Prof. Dr. Ricardo Horacio Illia




Por más que se empeñen en señalar que el embarazo, parto y puerperio son situaciones naturales, debe aclararse que se trata de un hecho médico, que deberá manejarse de la manera más espontánea y menos invasiva posible, pero es un hecho médico. Todo el mundo tiene claro que la transición de la etapa de niñez a la adolescencia es una etapa por demás dinámica y plena de cambios, un período de alrededor de 10 años donde se involucran hechos como crecimiento, desarrollo y maduración. Bueno, que decir respecto de la etapa de 9 meses,


¿De dónde pasamos de 2 células a un ser humano? En las áreas del máximo subdesarrollo, donde se vive y maneja el embarazo casi librado a su evolución espontánea, esas son las áreas del mundo con la mayor cantidad de complicaciones para feto y madre, llegando a cifras que alarmarían a cualquiera. Solo la institucionalización del manejo del embarazo, parto y puerperio, nos aseguran resultados aceptables, comparados con los resultados de los países más desarrollados. Por supuesto que cuando hablamos de institucionalización, no hablamos de medicalización ni de invasividad sin fundamento, queremos aludir a una prudente pero atenta vigilancia de la sucesión de hechos, para evitar que cualquier desviación de lo normal, se transforme en una irreversible complicación.





PRIMER TRIMESTRE


Las primeras 12 semanas de gestación, constituyen la etapa en la cual el huevo pasa a embrión (hasta las 8-9 semanas) y luego a feto (desde las 10 semanas). Es la etapa donde se forman las estructuras fetales. Lo más relevante en esta etapa es la formación y cierre del tubo neural, que ocurre entre las 4 y 7 semanas de gestación. Por eso la indicación de la toma de ácido fólico, que debe mantenerse hasta las 12 semanas, dado que se ha descripto la reapertura de tubos neurales cerrados, por la falta de ácido fólico. De todos modos, el ácido fólico previene el 70% de los defectos de cierre de tubo neural, justamente los defectos que son fólico dependientes. El 30% restante, parece depender de varios minerales, por eso, se suele acompañar el ácido fólico de preparados de minerales (no vitaminas, porque no está claro si pueden o no ser perjudiciales en esa etapa). Puede tomarse Tanvimil M, que viene un blister con una pastilla negra y otra verde, entonces se agrega al ácido fólico (que debe tomarse en ayunas), una pastilla verde día por medio (que es la que contiene minerales).


El hecho de producirse el cierre del tubo neural, hace que esta sea una etapa del embarazo muy sensible a los aumentos de temperatura materna. Con lo cual, si aparece fiebre hay que bajarla con paracetamol y eventualmente baños. Pero, una de las formas más frecuentes de aumentar la temperatura del embrión es mediante el uso de la ecografía. La ecografía aumenta la temperatura de la zona evaluada, porque es ultrasonido, el mismo que nos indicarían ante cualquier contractura. A pesar de estar muy difundida la práctica de realizar ecografías en 1º trimestre, en realidad no es una buena práctica, a menos que haya indicaciones, como la aparición de pérdidas, o la duda de si el embarazo es intrauterino en una paciente de riesgo. De modo que si no hay indicación firme, deberían abstenerse de realizar ecografías hasta las 12 semanas de gestación (si está interesado vea la conferencia al respecto en el link conferencias).


Precisamente, esa ecografía de las 12 semanas, nos permitirá tener una primera aproximación de la indemnidad anatómica fetal, comprobar el correcto cierre del tubo neural y tener una idea de la concordancia de la edad gestacional ecográfica con la que tenemos por última menstruación. En esta edad gestacional, el máximo error ecográfico es de 1 semana. En esta ecografía, puede evaluarse el tamaño de la translucencia nucal, un quistecito que aparece en la nuca fetal que si está muy aumentado de tamaño, sugiere que algo puede no estar bien, desencadenando la realización de otros estudios.


Otro de los fenómenos, en este caso molesto, del 1º trimestre es la aparición de intolerancia alimentaria de diverso grado (El Hospital Alemán ofrece una reunión mensual con una nutricionista especializada en Obstetricia, que se realiza todos los primeros jueves de cada mes, a las 11.00hs en Ecuador y Beruti, confirmar su realización al 4827-7000 internos 2215 o 2676). Puede ir desde una sensación levemente nauseosa con o sin vómito matinal, hasta una situación en la que no se tolera la ingesta de ningún alimento. Bueno, en primera instancia, no es normal, pero es un fenómeno habitual que afecta hasta el 70% de las embarazadas. Hay que tomarlo con calma y no forzar la alimentación si la intolerancia es manifiesta. No es necesario “alimentarse” en este período. Si se tolera la comida, se come, siempre en menos cantidad para evitar la saciedad, y es bueno ponerle algo más de sal a la comida, para retener algo de líquido y atenuar las molestias de las bajas de presión y los dolores de cabeza. Si no hay forma de comer nada, se suspenden todas las comidas habituales, y cada 2 o 3hs se hace una pequeña ingesta de algo sólido y salado, hidratándose de a sorbitos con por ejemplo Gatorade bien helado. Lo más importante en esta etapa es que controlen la evolución del peso. Si se pierde el 5% del peso corporal en una semana, inmediatamente consulten a su médico porque la cosa requiere otro enfoque.


Si bien no está comprobado su efecto perjudicial, no es aconsejable la realización de actividad física en esta etapa, no tanto por sus efectos sobre el embarazo, sino porque si algo pasa de casualidad, les van a pasar factura (Viste, te dije que no fueras al gimnasio). Es mejor diferirla hasta luego de las 12 semanas. La actividad física puede ser con traslación de peso (caminar), sin traslación de peso (bicicleta fija) o con anulación de peso (pileta). Hoy por hoy, la pileta se considera el ejercicio más adecuado, dado que cumple con la requisitoria de realizar un ejercicio aeróbico (sin esfuerzo), y la presión del agua comprime las venas y ayuda a reabsorber el líquido retenido. Tres veces a la semana es suficiente. Si se hace bicicleta, 30’ tres veces a la semana, sin resistencia es suficiente. Debe hacerse en un ambiente bien ventilado y con buena hidratación, para evitar que aumente demasiado la temperatura corporal.


OTROS CONSEJOS GENERALES



1-Dolor de cabeza: paracetamol 500mg cada 6hs. Recordar la sal con la comida, porque la mayoría de los dolores de cabeza son por bajas en la presión. Si persiste, consultar con el médico.


2-Fiebre: paracetamol en la misma dosis. Pueden agregarse baños disminuyendo gradualmente la temperatura del agua.


3-Estados gripales: paracetamol en la misma dosis, nebulizaciones cada 2 o 3 hs con solución fisiológica. Si aparece secreción nasal o por catarro de color amarillo o verdosa, consultar al médico por la posible necesidad de agregar un antibiótico.


4-Tratar de no fumar ni estar en un ambiente con demasiado humo.


5-No tomar alcohol de manera regular.


6-Usar el cinturón de seguridad bien abajo, contra el hueso, de modo que ante una frenada, el cinto no se meta en la panza. Cuando la panza crezca, el cinto vertical se baja entre las mamas y se sostiene separado de la panza.


7-Evitar la penetración profunda durante las relaciones sexuales.


8-Si aparece pérdida, acostarse e inmediatamente llamar al médico o concurrir a la Guardia que corresponda.


9-Hacer las cosas cotidianas, pero siempre teniendo en cuanta que están embarazadas. No hay problema en apurar el paso porque se me va el subte. El problema es si me patino y me caigo. Lo mismo con las cosas de la casa, etc.


10-No es bueno teñirse el cabello con tinturas que se absorberán por el cuero cabelludo.


11-Si no es indispensable, difiera los tratamientos odontológicos hasta luego de las 12 semanas. No pasa nada, pero si pasa volvemos a la situación del ejercicio. Si hay necesidad de realizar un tratamiento, pueden hacerlo perfectamente y pueden usar anestesia local. La medicación indicada no la tome antes de consultar con su Obstetra.


12-Si está buscando el embarazo, tenga cuidado con cualquier situación que implique rayos antes de la menstruación.


13-Cualquier mujer que busca embarazarse o está en riesgo de embarazarse, debe tomar ácido fólico 5mg/día en ayunas.


NAUSEAS Y VOMITOS DURANTE EL EMBARAZO


Es muy importante el asesoramiento nutricional desde inicios del embarazo, razón por la cual, el 1º jueves de cada mes en la Maternidad del Htal Alemán a las 10.00hs se realiza una charla con una nutricionista especializada en Obstetricia, donde se brinda la información pertinente a como se deben cuidar las madres nutricionalmente durante el embarazo (sin costo)


Suscintamente:


1-Si pueden comer, hacer las comidas habituales pero en menos cantidad que lo usual para no distender el estómago y no favorecer el vómito. Usar un poco más de sal, para retener algo de líquido y no hacer bajas de presión ni dolores de cabeza.


2-Si no pueden comer, suspender las comidas habituales, cada 2hs ingerir algún sólido salado en muy poca cantidad (un pedazo de queso de rallar, medio huevo duro con sal, o las papas fritas del quisco que tienen sal suficiente). Hidratarse con agua o preferentemente con Gatorade bien helado, de a sorbitos, para no distender el estómago.


3-si esto no es suficiente, se justifica la consulta al especialista.


4-para que el cuadro requiera internación, se debe perder el 5% del peso corporal en una semana.


ECOGRAFIAS DURANTE EL EMBARAZO


Hay controversia científica respecto de la inocuidad del ultrasonido (ecografía) durante el embarazo (ver conferencia sobre utilización del ultrasonido en el embarazo en www.ricardoillia.com.ar


Es cierto que en nuestro medio existe una cultura del exceso ecográfico pero vale la pena aclarar varias cosas:


La primera es que en medicina más datos no es sinónimo de mejor información. Dato es simplemente eso, un dato, que estadísticamente se transforma en información cuando puede ser utilizado con un objetivo predeterminado. Una ecografía extemporánea es simplemente un dato, no información y tiene riesgo de ser perjudicial.


Segundo, si ustedes vivieran en Londres, y no en Buenos Aires, deberían regirse por las normas del Colegio Real de Obstetras y Ginecólogos (www.rcog.org.uk) que dice que de ninguna manera se justifica estudios ecográficos en embarazos normales de más de 24 semanas.


Tercero, ni qué hablar del potencial efecto perjudicial de equipos más potentes (3 y 4 dimensiones)


Aclaramos, no estamos diciendo que es perjudicial, estamos diciendo que no se sabe. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos dice al respecto:


1) No está claro que el ultrasonido sea perjudicial para el embarazo


2) No está claro que el ultrasonido NO sea perjudicial para el embarazo


De modo que si dos de los países más desarrollados del mundo en medicina restringen la utilización del ultrasonido durante el embarazo, haciendo especial hincapié en evitar el eco-show, tenemos dos posibilidades


1) Hacemos lo que queremos, como siempre, y así nos va


2) Hacemos con nuestras embarazadas lo que se hace en los países más importantes del mundo


Por una cuestión estrictamente científica nos inclinamos por la segunda opción, que decididamente se ubica en la postura de protección de la salud del que todavía no puede opinar.


En esta tesitura, un embarazo de bajo riesgo plantea básicamente cuatro ecografías


1) Primera: luego de las 7 y antes de las 12 semanas para verificar correcta ubicación y evolutividad del embarazo y además con la función de que la pareja calme su ansiedad y tenga un elemento tangible de su condición de gestante


2) Segunda: entre las 12 y 14 semanas para evaluar indemnidad anatómica fetal grosera y eventualmente (si es necesario) translucencia nucal


3) Tercera: alrededor de las 20 semanas que permite evaluar detalles anatómicos más finos (como cuatro cámaras en el corazón fetal, presencia de riñones, estómago, vejiga)


4) Cuarta: un estudio final entre las 30 y 34 semanas que permite evaluar el ritmo de crecimiento fetal (si crece lo esperado) , el volumen de líquido amniótico y el nivel de maduración placentaria


Por supuesto que hay excepciones a esta regla, que no necesariamente son situaciones patológicas, como es el caso de un embarazo múltiple, en los que inevitablemente se impone una mayor supervisión fetal, que necesariamente debe ser ecográfica. Pero en este último caso se cumple la ecuación riesgo beneficio, es decir se corren algunos riesgos, para buscar, diagnosticar y tratar situaciones que potencialmente pueden afectar la salud fetal y son evitables mediante la intervención médica. Esta NO es la situación de un embarazo normal de bajo riesgo.


Si quieren sacarse el gusto de ver un embarazo bien desde adentro pueden entrar al link gestación de la página www.ricardoillia.com.ar en donde se ve un trabajo de la National Geografic en el que se han recopilado fetoscopías y alguna ecografía tridimensional.


SUPLEMENTOS VITAMINICOS


Acido Fólico


Se toma, salvo casos específicos, hasta la semana 12 todos los días en ayunas.


Solo para pacientes que toman levotiroxina: Tomar la levotiroxina en ayunas y dos horas después con el estómago vacío tomar el ácido fólico


Tanvimil M:


Hasta la semana 12, día por medio solamente la pastilla verde


Desde la semana 12, tomar las pastillas negras hasta tener la misma cantidad de pastillas verdes y negras y en ese momento empezar a tomar un día la pastilla verde y al otro la pastilla negra hasta el final del embarazo


Supradyn Pronatal (Sólo para las pacientes que no toman Tanvimil M):


Todos los días una pastilla hasta el final del embarazo


Cal C Vita Fluor:


Todos los días una pastilla hasta el final del embarazo






CONSUMO DE ALCOHOL DURANTE EL EMBARAZO






Las cantidades excesivas de consumo de alcohol durante el embarazo, son una de las causas identificables de problemas mentales y neurológicos en el recién nacido. En USA, se estima que ocurren con una frecuencia de 5.2 recién nacidos afectados cada 10000 nacimientos. Los mismos americanos, sugieren que en grupos seleccionados, la incidencia aumenta a 30 casos cada 10000 nacimientos. Aunque la edad materna, la paridad, la salud de la madre y una específica susceptibilidad fetal contribuyen al resultado perinatal, el porcentaje de daño fetal está directamente relacionado con la cantidad de alcohol ingerida. Los datos actuales, no sustentan el concepto de un nivel seguro de consumo de alcohol durante la gestación.


Por estas razones, la Academia Americana de Pediatría y su Comité para estudio de adicciones, recomiendan que a causa que no hay un nivel seguro de consumo de alcohol durante el embarazo, las madres se abstengan de ingerirlo, tanto las embarazadas como aquellas mujeres que se encuentran buscando un embarazo.






Fuente: Fetal alcohol syndrome and alcohol-related neurodevelopmental disorders.


American Academy Of Pediatrics


Pediatrics 2000; 106: 358-61.






UTILIZACIÓN DEL CINTURON DE SEGURIDAD DURANTE EL EMBARAZO


Luego de demostrar que en el 25% de los accidentes automovilísticos serios, la muerte era causada por la eyección del pasajero, quedó fundamentada la importancia de la utilización del cinturón de seguridad. La adopción del cinturón de tres puntos, disminuyó las muertes en accidentes de tránsito en un 45% y las injurias moderadas a críticas en un 50%.


Los traumatismos por accidentes de tránsito ocurren en el 2 a 3% de los embarazos, 90% de los cuales, son de naturaleza menor. La afectación fetal ocurre en el 1 a 3%, y los resultados para la embarazada, parecen relacionarse con el uso de los cinturones. Se ha reportado que la causa más importante de pérdida fetal en accidentes es la severa afectación materna, y esta es drásticamente disminuida por la utilización del cinturón de seguridad. La sobrevida fetal mejora si se utiliza el cinturón de tres puntos. Pero, ha surgido controversia acerca de la forma de colocación del cinturón por parte de la embarazada. En caso de colisión frontal, si el componente inferior del cinto se encuentra cruzando la panza, podría causar lesión uterina y consiguiente afectación fetal. Existen en el mundo desarrollado recomendaciones acerca de la utilización del cinturón por las embarazadas y es bueno que las imitemos:


• El cinturón debe bajar cruzando la clavícula y descender hacia el abdomen entre las mamas.


• El cinturón inferior, debe ser colocado lo más bajo posible, intentando que quede sujeto de las espinas ilíacas anterosuperiores ( las dos prominencias óseas que se encuentran a ambos lados de las caderas).


• Siempre debe utilizarse el cinturón de seguridad.


A estas recomendaciones, agregaremos que a medida que avanza el embarazo, se hace prudente que la embarazada viaje en la parte trasera del automóvil, con el cinturón de tres puntos correctamente colocado.


En el caso de los viajes en avión, solo encontramos el cinturón inferior. En este caso, utilizarlo del modo indicado para la parte inferior del cinturón de tres puntos.


Fuente: Br J Obstet Gynaecol 2000; 107: 644-647.






Se insiste en que las pacientes que se encuentran buscando un embarazo, deben ingerir al menos un comprimido de5 mg de ácido fólico diario. Si ya está embarazada, debe continuar la toma hasta las doce semanas. Si no lo tomaba desde antes y está embarazada, debe tomarlo hasta las doce semanas de gestación. Consulte con su médico de cabecera.






Prof Dr. Ricardo H. Illia
*
Especialista en Obstetricia y Ginecología




Jefe del Servicio de Obstetricia del Hospital Alemán (1)


Jefe del Servicio de Obstetricia del Sanatorio Güemes (2)


Profesor Adjunto de la Cátedra de Obstetricia de la UBA


Fellow of American College of Obstreticians & Gynecologists (3)


MN 53.104


rillia@fibertel.com.ar


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