4.6.10

Evolución del Embarazo. Modificaciones y Preguntas más Frecuentes. Segundo Trimestre

EVOLUCIÓN DEL EMBARAZO, MODIFICACIONES DURANTE LA EVOLUCIÓN DEL MISMO Y PREGUNTAS MÁS FRECUENTES.


*Prof. Dr. Ricardo Horacio Illia


Segundo Trimestre




A partir de las 12 semanas, comenzamos a realizar el control prenatal formal. Esto es, medir la altura del útero, chequear la presencia de latidos fetales, controlar más de cerca la evolución del peso materno y la tensión arterial. Ahora es el momento ideal para realizar la 1º ecografía, la que nos aportará datos sobre indemnidad anatómica fetal y además corroborará la coincidencia de la edad gestacional con la que tenemos de acuerdo a la fecha de última menstruación (el método en este momento tiene un error no mayor a una semana). Este es un dato importante, porque si a futuro, las ecografías sugieren otra edad gestacional (porque la establecen en función del tamaño fetal), nosotros tendremos en claro que la edad gestacional real es la fijada por la 1º ecografía. Por ejemplo, a las 34 semanas, van a medir diferente un feto que pesará al nacer 3900g que otro que pesará al nacer 2800g. Esas ecografías, a pesar de hacerse en la misma edad gestacional, sugerirán edades gestacionales diferentes, porque son diferentes los tamaños fetales. Teniendo la información de la 1º eco a las 12 semanas, no nos confundiremos debido al factor tamaño. Al contrario, podremos establecer con claridad si un feto está creciendo bien, poco o mucho.


Luego de la semana 15, se puede testear el grado de tolerancia de la madre a los hidratos de carbono, con una prueba en la que se administran 50g de glucosa para tomar y se mide la glucemia a los 60’. Si el resultado es normal, se debe repetir el estudio luego de las 25 semanas. Si el resultado no es normal, habrá que iniciar una dieta y más adelante hacer un estudio similar pero más detallado para hacer el diagnóstico definitivo. En el caso de diagnosticar una Diabetes gestacional, si se hace el manejo nutricional adecuado, los resultados del embarazo son iguales a los de la población general, es decir, lo malo es no diagnosticarlo. Diagnosticado y bien manejado, el embarazo culminará normalmente.


Alrededor de la semana 20, es un buen momento para hacer una segunda ecografía, básicamente destinada a confirmar la indemnidad anatómica fetal, pero esta vez con más detalles. También se evaluará la localización de la placenta, etc. Muchas veces preguntan cuánto mide el feto, y en realidad esta información no se evalúa porque el feto no se encuentra estirado sino flexionado. Por eso, el ecografista mide determinadas áreas fetales como la cabeza, el abdomen, el fémur, etc, que nos permiten establecer mediante estas mediciones y sus interrelaciones, la indemnidad anatómica y el ritmo de crecimiento fetal. También a esta edad gestacional se iniciará la inmunización antitetánica en caso de no haberla recibido previamente.


A partir de las 20 semanas, podemos decir que se inicia activamente el crecimiento fetal. Entre las 20 y 28 semanas, normalmente crecerá alrededor de 70 u 80g por semana, de modo de pasar de los alrededor de 300g actuales a pesar 1000g en la semana 28. Es una etapa del embarazo muy activa metabólicamente hablando, razón por la que resulta importante realizar algunas suplementaciones a la madre con complejos vitamínicos, calcio (farmacológico o el que viene en las leches fortificadas) y hierro. En el caso del hierro, la tolerancia a la suplementación farmacológica no es buena, así que salvo necesidad puntual, es más cómodo recurrir a las leches fortalecidas.


A partir de las 24 semanas, se considera que se ha ingresado en la etapa de viabilidad fetal. Esto no quiere decir que puede nacer tranquilamente y que no va a haber problemas. Digamos que significa que con un sofisticado soporte técnico médico, el recién nacido podría sobrevivir naciendo a esa edad gestacional en un porcentaje de entre el 30 y el 50% aproximadamente y dependiendo de la complejidad de la unidad perinatal que lo asiste y de las complicaciones que se presenten. Pero lo que es preocupante, son las secuelas eventuales de una larga estadía en unidades de cuidados intensivos, donde intentarán por todos los medios resolver las diferentes situaciones que se presenten, pero que inevitablemente y debido a la inmadurez neonatal, generarán algún tipo de complicación. De modo que la madre continúa siendo la mejor incubadora, y el equipo perinatal en general optará por prolongar el embarazo lo más posible, para evitar este tipo de situaciones.


A partir de entre las 20 y 22 semanas, se empezarán a sentir los movimientos fetales, un poco antes las multíparas, un poco después las nulíparas. Estos movimientos son frecuentes dado que el feto tiene amplio lugar para moverse. A medida que va creciendo, estos movimientos ganan en potencia. Alrededor de las 28 semanas, el feto iniciará sus intentos por girar y ponerse longitudinal con la cabeza hacia abajo. En esta etapa, muchas mamás se quejan de una exacerbación de los movimientos e incluso la aparición de algunas contracciones. Bueno, el feto tiene que darse vuelta, así que lo mejor es recostarse, de costado, hasta que finalmente logre su objetivo. Esto puede tardar desde días hasta algunas semanas.


A partir de las 24-26 semanas, el útero adquiere un tamaño considerable y el feto está pesando alrededor de 600g. Este peso, sumado al del resto del contenido uterino, hacen que si la madre se acuesta boca arriba, el útero pueda comprimir unas arterias y venas que están detrás del útero, generando una disminución en la tensión arterial materna y fetal, y esto no es bueno para el feto. De manera que a partir de esa edad gestacional, hay que descansar de costado. Se recomienda especialmente el costado izquierdo, pero lo importante es no estar boca arriba (la recomendación es importante, no es un detalle menor).



También a partir de las 20-22 semanas, es posible que se comiencen a sentir algunas contracciones. Una cada tanto, dos, tres, cinco veces al día. Bueno, eso es normal. Lo fundamental es que las contracciones sean absolutamente irregulares, que tengan un patrón errático. Cualquier situación donde se nota la aparición de contracciones regulares, con un ritmo de una cada 5’ por ejemplo, es motivo de realizar una consulta inmediatamente, lo mismo si aparece alguna pérdida de líquido o sangre. Hay quienes refieren un aumento manifiesto de la contractilidad uterina asociada a la actividad de la madre. Suspendida la actividad, cesan las contracciones. Bueno, claramente es una manifestación uterina de que la actividad materna es excesiva y hay que disminuir esa actividad.


En algunos casos aparece hinchazón en las piernas (edema). Por sí solo no sugiere alteración, pero podría estar pasando algo. En primera instancia se lo comunican al médico por si de acuerdo a la evolución del embarazo, considera que hay que realizar algún estudio o dar alguna indicación especial. En general, la retención de líquido obedece a causas mecánicas, como la compresión de venas importantes en su ingreso a la pelvis por el agrandamiento uterino. No hay que suprimir la sal de las comidas. No hay que usar ropa ajustada a la cintura. A la noche, para dormir, puede usarse un almohadón bajo los pies para reabsorber el líquido retenido, y seguir las recomendaciones del médico a cargo. Las que concurren a alguna pileta como medio de ejercicio, se verán beneficiadas en este caso, dado que la presión del agua contra las piernas ayuda a la reabsorción del exceso de líquido. Si por alguna razón no logran comunicarse, tomar la presión y verificar su normalidad es una buena medida transitoria.






SUPLEMENTOS VITAMINICOS


Acido Fólico


Se toma, salvo casos específicos, hasta la semana 12 todos los días en ayunas.


Solo para pacientes que toman levotiroxina: Tomar la levotiroxina en ayunas y dos horas después con el estómago vacío tomar el ácido fólico


Tanvimil M:


Hasta la semana 12, día por medio solamente la pastilla verde


Desde la semana 12, tomar las pastillas negras hasta tener la misma cantidad de pastillas verdes y negras y en ese momento empezar a tomar un día la pastilla verde y al otro la pastilla negra hasta el final del embarazo


Supradyn Pronatal (sólo para las que NO toman TANVIMIL M)


Todos los días una pastilla hasta el final del embarazo


Cal C Vita Fluor:


Todos los días una pastilla hasta el final del embarazo


MOTIVOS DE CONSULTA URGENTE:


1-Aparición de contracciones que no ceden con el reposo.


2-Dolor de cabeza persistente o transitorio reiterado.


3-Pérdida de líquido o material sanguinolento.


4-Exagerada hinchazón de piernas.


5-Aparición manifiesta de várices en las piernas.


6-Picazón generalizada.


7-Disminución clara y persistente de los movimientos fetales.


8-Si por alguna razón se ha tomado la presión arterial y la mínima es igual o mayor que 90mmHg.


9-Dolor de cabeza asociado a visión borrosa, a dolor de estómago, molestias en el hombro derecho, visión de estrellitas, todo esto requiere de consulta urgente con la Guardia que corresponde.


10-Si la paciente es epiléptica, se desaconseja fuertemente que tome baños de inmersión estando sola en la casa.






Prof. Dr. Ricardo Horacio Illia






RECOMENDACIONES PARA EL USO DE SANGRE DE CORDÓN UMBILICAL *


*Esta recomendación fue elaborada por una Comisión constituida a tal fin por los siguientes integrantes:


Dirección Nacional de Salud Materno Infantil: Dra. Ana Speranza, Dra. Celia Lomuto, Dr. Ignacio Asprea.


Banco Nacional de Células Madres, Htal. Garrahan: Dra. Ana del Pozo


Sociedad Argentina de Pediatría: Dra. Marcela E. Gutiérrez (Comité de Hematología), Dra. Patricia Bellani (CEFEN)


Federación Argentina de Sociedades de Ginecología y Obstetricia: Dr. Leonardo Kwiatkowski






MINISTERIO DE SALUD


INDICACIONES Y USOS


La reconstitución de la médula ósea a partir de células madre hematopoyéticas (stem cells), provenientes de médula ósea o de sangre de cordón, puede salvar la vida de pacientes con diversas enfermedades. Por ejemplo: enfermedades genéticas (talasemia mayor), hematológicas (aplasia congénita), neoplásicas (leucemia aguda), metabólicas (enfermedad de Gaucher, Niemann-Pick) o inmunológicas.


La facilidad de obtención de células madre del cordón umbilical, comparada con el procedimiento invasivo necesario para obtener las mismas células de médula ósea, ha hecho que el primer procedimiento se haya extendido en su uso.


Las células trasplantadas pueden ser, según su origen: AUTOLOGAS (propias) o ALOGENICAS (no propias). Estas últimas pueden ser de un donante idéntico: familiar (trasplante alogénico relacionado) o no familiar (trasplante alogénico no relacionado)


• La probabilidad de que se utilice la sangre de cordón en forma autóloga (propia) es muy baja (rango estimado de uso de 1 en 1400-1 en 20000). En el caso de una leucemia aguda, con los avances actuales del tratamiento convencional y el trasplante alogénico posterior, muy pocos pacientes pueden requerir un trasplante autólogo; además puede no ser la mejor opción en casos de leucemia (mutaciones preleucémicas presentes en células madre)


• El uso futuro no hematopoyético de células madre es aún especulativo, pero es entendible que algunos pacientes deseen disponer de los servicios ofrecidos por bancos privados


• Debido a que no existe actualmente información científica que respalde el almacenamiento de sangre de cordón para uso autólogo (propio) y dada la dificultad de estimar en forma precisa la necesidad para un trasplante autólogo, el almacenamiento de sangre de cordón como un “seguro biológico” debería desaconsejarse.


• Por el contrario, debería estimularse la donación a bancos públicos.


CONTROL DE LOS BANCOS


• Los bancos de sangre de cordón umbilical deberán cumplir con las Normas para la habilitación de bancos de células pluripotenciales hematopoyéticas de sangre de cordón umbilical: Resolución 319/2004 del INCUCAI (Boletín Oficial 16/11/04); ésta incluye normas para la recolección, procesamiento, estudios, almacenamiento, selección y envío de unidades a los centros de trasplante






Buenos Aires, octubre de 2007 Revista de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires Nº 974






SERVICIO DE HEMOTERAPIA
BANCO PÚBLICO DE SANGRE DE CORDÓN UMBILICAL




INFORMACION PARA PADRES


¿Qué es la sangre de cordón umbilical?


La sangre de cordón es la sangre que queda en la placenta una vez que ha nacido el bebe.


¿Para qué se usa la sangre de cordón umbilical?


Los trasplantes de médula ósea se usan para tratar numerosas enfermedades. Muchos pacientes que necesitan un trasplante de médula ósea no pueden encontrar un donante adecuado.


La sangre de cordón umbilical puede utilizarse en lugar de médula ósea para pacientes con enfermedades como leucemia y otras enfermedades de la sangre relacionadas, incluyendo algunas enfermedades hereditarias.


¿Cuándo es colectada la sangre de cordón umbilical?


La colecta se realiza en la sala de partos una vez que el bebé ha nacido. La colecta es realizada por personal previamente entrenado.


No es necesario obtener sangre adicional del bebe.


Bancos de sangre de cordón umbilical comerciales versus Bancos Públicos


Existen compañías que ofrecen guardar la sangre de cordón, pero sólo para su uso en un miembro de la familia que la ha donado. Estas compañías le cobran a Ud. por colectar y almacenar la sangre de cordón umbilical.


El Banco Público de Sangre de Cordón Umbilical del Hospital Garrahan no ofrece este servicio y no podemos colectar sangre de cordón para familias que desean almacenarla para su uso propio al menos que haya otro niño (hermano del bebé por nacer) que tenga una enfermedad que pueda ser tratada con un trasplante de médula ósea. En ese caso, el médico que atiende al niño deberá comunicarse con nosotros para solicitar que realicemos la colecta.


Para la mayoría de las familias, la probabilidad de necesitar en un futuro la sangre de cordón umbilical de su hijo es relativamente baja.


Almacenarla no constituye una garantía ya que para una enfermedad particular puede no resultar apropiado utilizarla o puede no ser adecuada para otro miembro de la familia (por no ser compatible, por ejemplo). Además, como ocurre con cualquier terapia, no hay garantía de que el trasplante pueda proveer la cura de la enfermedad.


Almacenar la sangre de su propio hijo sólo es aconsejado cuando la familia posee otro niño que tiene o ha tenido una enfermedad que pueda tratarse con trasplante de médula ósea. Sin embargo, debe Ud. tener en cuenta que existe una posibilidad de uno en cuatro (un 25%) de que el próximo niño sea compatible con su hermano enfermo.


Si su familia no se encuentra en este grupo especial de alto riesgo y Ud. aún así desea almacenar la sangre de cordón para su propia familia tenga en cuenta que nuestro Banco no ofrece este servicio.


Las razones por las cuales el Banco Público de Sangre de Cordón Umbilical de Hospital Garrahan no realiza este servicio se resumen en las siguientes:






Las indicaciones para almacenar la sangre de cordón umbilical en el momento del parto para su futuro uso autólogo son hasta la actualidad casi inexistentes. La probabilidad de necesitar un trasplante autólogo ha sido estimada en 1 en 20000 para los primeros 20 años de vida.


En algunas situaciones médicas podría no estar recomendado el trasplante autólogo (con las propias células obtenidas del cordón umbilical). El uso autólogo en un niño con cáncer o un desorden inmune puede no estar recomendado debido a que se supone que esas enfermedades tienen una base genética. Los trasplantes autólogos son más comunes en adultos con cáncer, pero en ese caso las células se obtienen generalmente de la sangre del mismo paciente.


Nuestro banco de sangre de cordón umbilical funciona desde el año 1996. En ese año comenzamos un Programa dirigido a familias que estuvieran esperando un niño y ya tuvieran otro hijo con una enfermedad tratable con trasplante de Médula Ósea. En este caso, el médico que trata al paciente debe comunicarse con nosotros para hacer la derivación de la familia a nuestro Servicio.


Como es de público conocimiento en abril de 2005 comenzaron las actividades en nuestro programa Público de colecta Sangre de Cordón Umbilical en el cual las familias atendidas en las maternidades habilitadas son invitadas a donar en forma altruista la sangre de cordón de su niño. Esta pasa a formar parte del banco público y queda a disposición de la población de pacientes que requieren un trasplante de médula ósea y no cuentan con donante relacionado.


Debido al incremento de familias que solicitan participar del Programa de donación altruista de Sangre de Cordón Umbilical, hemos realizado modificaciones en el funcionamiento del mencionado Programa para poder satisfacer las necesidades de la comunidad.


Para los partos que se produzcan en Capital Federal se pondrá a disposición del médico obstetra el material necesario para realizar la inscripción y colecta en aquellas familias que desean donar. Para ello contarán con una explicación de cómo realizar los procedimientos para garantizar la calidad de la unidad donada. Sólo podrán almacenarse aquellas unidades que cumplan con los criterios de calidad establecidos en nuestra institución.


Se encuentra a disposición de las Maternidades interesadas un modelo de convenio para que cada Institución pueda evaluar la posibilidad de convertirse en centro de colecta de Sangre de cordón Umbilical.


Si Ud. desea donar y su obstetra acepta realizar la colecta, deberá presentarse con una autorización escrita por el médico obstetra para retirar el material en el Hospital de Pediatría S.A.M.I.C. Prof. Dr. Juan P. Garrahan, Pichincha 1880, Planta Baja Sector Violeta, Servicio de Hemoterapia, de lunes a viernes de 10 a 15 horas.




*
Especialista en Obstetricia y Ginecología




Jefe del Servicio de Obstetricia del Hospital Alemán (1)


Jefe del Servicio de Obstetricia del Sanatorio Güemes (2)


Profesor Adjunto de la Cátedra de Obstetricia de la UBA


Fellow of American College of Obstreticians & Gynecologists (3)


MN 53.104

rillia@fibertel.com.ar


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