Publicado por la AAI/ "Construcción de Un Modelo de Intervención en Psicoperinatología"

Asociación Argentina para la Infancia

Salud materno - infantil

Construcción de Un Modelo de Intervención en Psicoperinatología.

Por Susana N. Vignolo*

Introducción

La salud materno – infantil es considerada un área fundamental en tanto comprende al individuo en todo su proceso vital; la reproducción, la mujer, el niño y su desarrollo hasta que nuevamente se inicia la etapa de reproducción, cerrando así otro eslabón del ciclo vital.

Todo ser humano a pesar de contar con cierto grado de equilibrio puede ser afectado en sus distintos momentos evolutivos por “crisis evolutivas” o situaciones accidentales, “crisis accidentales”, según sea la estructura de personalidad que ha configurado durante su desarrollo, si posee un buen caudal de recursos psíquicos ( funciones del Yo ) que le permitan recuperar la “estabilidad” perdida, va a lograr afrontar situaciones vividas como riesgo.

En la psicoperinatología construida durante largas décadas de trabajo, destaco la importancia de la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad.

Pero en el paso a paso de transitar por las diferentes situaciones clínicas, desde mi perspectiva, se fueron abriendo espacio-articulaciones entre distintas teorías que fueron configurando esta especialización.

La Psicoperinatología  he ido construyéndola con aportes del psicoanálisis, la psicopatología del bebé, la observación de bebés, la teoría y técnica de las interacciones precoces madre bebé; la prevención, la psicología del desarrollo, la teoría y técnica de grupos, la psiquiatría, la psicosomática aplicadas al embarazo, parto, puerperio y crianza del niño. Se abre a las características del nacimiento del bebé, la configuración y calidad del vínculo madre – bebé, su crecimiento y desarrollo hasta el primer año de vida; el lugar del padre, pudiendo hacerse extensivo hasta el segundo año.

Prevención en Psicoperinatología

La prevención en psicoperinatología, se constituye en un modelo de abordaje “precoz”, porque se sitúa en la vida del niño desde antes de su nacimiento, haciendo bisagra entre la prevención primaria y secundaria y abarcando a los futuros padres en los tres niveles de prevención (primaria – secundaria – terciaria).

Las condiciones de vida del niño por nacer y en consecuencia de sus padres y más específicamente de su madre, son un factor de altísima importancia.

Aunque las condiciones de vida no son por sí mismas determinantes, ni verdaderamente etiológicas, sí multiplican la incidencia del riesgo perinatal y pueden generar niveles extremos de vulnerabilidad.

Por ello, cada vez que una embarazada presenta una patología orgánica o psicológica, (psicosomática) se constituye en imprescindible la intervención interdisciplinaria, ante cualquier riesgo potencial o presente para evitar o disminuir la morbimortalidad materno – infantil.

Ejes de Intervención del Equipo de Psicoperinatología

Es importante destacar que esta experiencia se viene desarrollando desde la década del setenta, en que el entonces Jefe de División de Tocoginecología , Prof. Dr. Ricardo Eulogio Gadea, integra a Licenciadas en Psicología, con el objetivo inicial de llevar adelante la coordinación de Grupos de Psicoprofilaxis Obstétrica, que con el tiempo significó abarcar prácticamente todas las áreas en obstetricia y ginecología.

Esta historia ha generado cambios que han influido a los distintos profesionales con los que hemos aprendido a interactuar, y por supuesto a nosotros mismos.

La interacción interdisciplinaria que se fue gestando a lo largo de los años, fue determinando que los distintos profesionales solicitaran la intervención “ psi” en distintas situaciones.

En el Período Prenatal

Antecedentes obstétricos, abortos espontáneos o recurrentes por enfermedades asociadas preexistentes; abortos provocados; abortos terapéuticos.

Antecedentes psiquiátricos (intento de suicidio; adicción a drogas; alcoholismo; descompensación psíquica; psicosis puerperal, etc.).

Antecedentes personales de la mujer embarazada(familias desintegradas, antecedentes de abuso sexual, violación, mujeres o hijos golpeadas, mujeres solas, intentos de abandono o entrega en adopción del bebé por nacer; intervenciones judiciales, hijos bajo protección judicial, mujeres y niños de la calle; promiscuidad, muertes recientes ( dentro de los dos años), fallecimiento de la pareja, hijos, ( en qué circunstancias y cómo se produjo el deceso), padres.

Antecedentes de malformación fetal en embarazos anteriores; embarazos múltiples, hijos fallecidos por “muerte en cuna o muerte súbita”; discapacidades de alguno o de ambos padres que pueden intervenir desfavorablemente en el desarrollo y crianza del hijo por nacer;

Edad de la Madre. Condiciones desfavorables de hábitat.

Embarazos anteriores y actual no vigilados o controlados.

Condiciones de vida de la madre ( desnutrición, fatiga excesiva por tipos de trabajo, etc.)

Ningún proyecto futuro para el niño que va a nacer ni para su cuidado.

Internación en Sala de Obstetricia

Se trabaja por solicitud de interconsulta de los médicos obstetras; neonatólogos y trabajadora social.

Parto prematuro y requerimientos de permanencia del bebé y la madre en Terapia Neonatal.

Parto vivido como experiencia negativa, rechazo del bebé al nacer.

Dificultades para el amamantamiento. Dificultad para iniciar el vínculo con el bebé.

Tipos de Depresión. Depresión Posparto; Psicosis Puerperal.

Situaciones sociales de alto riesgo para la madre y el hijo, ( violencia, negligencia, no tener domicilio fijo)

Ninguna preparación para la llegada del niño ( dificultad para la anticipación y prevención y arbitrar situaciones de cuidado para el bebé)

Angustia e incertidumbre de la madre frente al reconocimiento legal del bebé.

Mujer abandonada, deprimida y sus efectos sobre el niño recién nacido.

Enfermedades asociadas al embarazo que ponen en riesgo la vida de la madre y el bebé por nacer. ( Pre eclamsia; diabetes juvenil, diabetes gestacional, enfermedades autoinmunes ( SAF; Lupus, etc.), Diagnóstico de Malformación Fetal, compatible o incompatible con la vida del bebé).

Amenaza de parto prematuro y rotura prematura de membranas. Placenta Previa Oclusiva.

Embarazo Adolescente. Pacientes embarazadas portadoras del virus HIV.
( Programa especial de atención obstétrica y psicológica de estas pacientes y sus parejas.)

En Terapia Neonatal se realiza el acompañamiento y sostén para la construcción y desarrollo del vínculo madre – bebé, tomando en cuenta la “permanente incertidumbre de los padres y de los equipos interdisciplinarios frente a día a día de bebés prematuros muy pequeños; con determinadas malformaciones, etc.), y el riesgo de muerte.

Una vez por semana se realizan Grupos de Apoyo a Padres ( madres – padres) de bebés prematuros, coordinados por médicos neonatólogos y psicólogos, además del trabajo vincular individual.

Grupos de Psicoprofilaxis Obstétrica

Funcionan tres grupos por semana. Dos grupos para mujeres adultas embarazadas, y otro para adolescentes embarazadas.

Cada grupo tiene una duración de tres horas, una vez por semana cada uno.

Previamente a la inclusión a los grupos, las embarazadas son derivadas desde consultorio externo, aproximadamente en el sexto mes de embarazo, para realizar la entrevista psicológica semi dirigida, diagnóstica.

No se incluyen en los grupos mujeres con antecedentes de nacimiento de hijos con malformaciones fetales; muerte del hijo en embarazos anteriores; adolescentes y mujeres violadas.

Estas situaciones críticas especiales se trabajan en psicoterapia individual y las pacientes son derivadas precozmente al equipo de psicoperinatología, y con un abordaje interdisciplinario.

Estos grupos están organizados con un equipo integrado por obstétricas, neonatólogos,nutricionistas, en ocasiones y según la problemática que surja en los grupos se convoca a la trabajadora social. La coordinación psicológica de cada grupo está a cargo de alguna de las licenciadas en psicología que integran el equipo de psicología perinatal.

Durante más de veinte años se contó con la participación de médicos obstetras y kinesiólogos para realizar el trabajo corporal. En la actualidad, de acuerdo con normativas de la Dirección de Maternidad e Infancia, del Ministerio de Salud de la Nación, las licenciadas en obstetricia llevan adelante el programa obstétrico.

El espacio psicológico es grupal, algunos de los temas que se abordan articulados con los aportes de los temas desarrollados por los otros integrantes del equipo son:

¿Qué y quién es un bebé?, incorporando el concepto de bebé como persona, otro. Su indefensión y total dependencia de los padres. El llanto como lenguaje comunicativo que la madre aprenderá a decodificar. Lactancia Materna como alimento nutricional a nivel biológico y emocional.

Las adquisiciones y progresiones cada vez más compleja de sus habilidades; la importancia del estímulo; juego; comunicación verbal de los padres hacia el bebé y la interacción recíproca a través de ésta.

Prevención de situaciones de violencia, maltrato, negligencia, situaciones de abandono físico y afectivo. Sexualidad de los padres; y la protección del bebé y el niño a lo largo de su crecimiento. Cuáles son los estímulos inadecuados favorecedores de situaciones excitatorias, frente a un aparato psíquico y neuronal inacabado, que hacen que el bebé y el niño pequeño sean incapaces de procesar la intensidad de las excitaciones.

Prevención de colecho, cohabitación. Importancia de los controles mensuales al pediatra, vacunación, etc.

Importancia de los controles ginecológicos luego del parto; adopción de métodos anticonceptivos, y elección del método según la mejor indicación médica. tomando en cuenta las características de personalidad de la mujer y su actitud de cuidado consigo misma.

Enfermedades a repetición. Función Paterna: se va constituyendo en una matriz preventiva para la crianza del niño.

Para concluir se puede afirmar que estas acciones en maternidad e infancia han contribuido a un descenso de la morbimortalidad tanto materna como infantil, a través de un enfoque interdisciplinario, detectando precozmente las patologías orgánicas y psicológicas, los factores de riesgo potencialmente evitables de la embarazada y el feto.

La prolongación de un embarazo de riesgo con el trabajo interdisciplinario ha dado lugar a nacimientos no tan prematuros, y por consecuencia una mejor calidad de vida para esos bebés.

La disminución de los costos psicosomáticos y afectivos en cada familia y la disminución de los costos en salud, se suman como suficiente fundamento para pensar en la importancia de crear equipos de psicoperinatología en todos los servicios de maternidad. 

Una Situación Clínica

La paciente "L", se encuentra internada; los médicos residentes y el jefe de sala solicitan una interconsulta psicológica ya que, además de la gravedad que reviste este embarazo, dicen que "L" los trata mal, es agresiva, se queja de dolor de cabeza, (aunque no encuentran nada que lo justifique), y se niega a permanecer internada.

"L" cursa un embarazo de 16 semanas, con bolsa rota, dilatación, y disminución en la formación de líquido amniótico.

Se comienza a ver a la paciente, la cual rechaza la intervención psi; ( no proviene de una demanda de la paciente, por lo cual ésta reacciona con actitud franca de rechazo).

Se realizan intervenciones explicativas acerca de por qué nuestra presencia. Ella habla y va relatando que desea irse, ya que el bebé lo va a perder de todas maneras, y tiene dos hijos más que la están esperando. Defensivamente indiferente, frente al actual embarazo, insiste en que desea irse.

Se van realizando breves aproximaciones, incluso en un mismo día, finalmente se va logrando establecer un vínculo y conocer su historia.

Por primera vez llora quedamente y con marcada angustia, cuando al ir recabando datos sobre la constitución de su grupo familiar y de los hijos que tiene, edades de éstos, sus nombres, y su relación afectiva con ellos; surge que hacía cuatro meses había muerto una beba de pocos meses, de muerte súbita. Relata como fue encontrada la bebita, y la reacción de sus hijos y su marido. Dice que tiene una foto de la beba a la que le pide a sus hijos que la miren para no olvidarla.

Se realizan intervenciones psi, articulando esta pérdida, con este bebé que está en su panza. La paciente ya no manifiesta tener dolor de cabeza, se modificó su conducta con los médicos, y acepta el tratamiento que ya dejó de ser una interconsulta, para transformarse en una psicoterapia que tiene objetivos, como la elaboración ( si se puede) de la pérdida de la bebita, investimiento, catectización de este bebé, aceptación de la internación prolongada.
Se trabaja con ella el concepto de “incertidumbre” frente al hora a hora, día a día, del estado de su embarazo y como está su bebé; y con su participación se logra arbitrar medidas de contención también para los otros dos hijos, a través de su marido, y otros familiares.

También se plantea a los médicos la historia de la señora "L", y cómo esta muerte está tiñendo toda la conducta de la paciente y lo que puede significar esta otra pérdida.

Pasadas dos semanas, la paciente relata que a la tarde o al día siguiente van a tener que revisarla y que le dijeron que es muy riesgoso.

Se habla con el jefe de sala, tratando de conocer cuál es el objetivo de realizar un tacto, siendo tan grave la situación del estado del embarazo de "L" y poder precipitar la pérdida del embarazo.

El médico responde ( defensivamente) que de todos modos “ las estadísticas que existen a nivel mundial indican que este embarazo se va a perder”; a lo cual se le pregunta: ¿La ecografía no indica que todo marcha bastante bien a pesar de la gravedad? No hay infección, la paciente está más conectada con su bebé, se considera que sería muy importante evaluar si es realmente necesario…

No se obtiene respuesta en ese momento. Pero "L" no fue “revisada” y continuó con su embarazo con el apoyo de médicos y de enfermería. que se fue articulando y afianzando como trabajo de “equipo interdisciplinario”, hasta la semana 29, en que nació un varón con un peso de 1.800grs, que permaneció en la unidad de terapia intensiva neonatal solamente quince días, y se fue a su casa con su madre y su familia.

"L" continuó concurriendo a las entrevistas psicológicas el mismo día que llevaba a su bebé a control en el consultorio externo especializado en bebés prematuros, ya que vivía en la provincia de Buenos Aires.

Para concluir diría que apoyar nuestra mirada en estas experiencias en maternidad e infancia, debe dar lugar a pensar que la mejor calidad de vida, crecimiento, desarrollo de cada bebé es cimiento del futuro de todos nosotros y las generaciones que vienen.

*Susana N. Vignolo. Lic en Psicología y Psicopedagoga

Más información:

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