15.9.09

Trabajo realizado por Alumnas de la Cátedra Embarazo y Aborto en la Adolescencia: Articulación Teórico Clínica.

Universidad de Buenos Aires

Facultad de Psicología

Carrera de Grado

Ciclo Profesional


Cátedra “Práctica Profesional Embarazo y Aborto en la Adolescencia"

Coordinadora Docente

Prof. Adj. Lic. Susana N. Vignolo

ALUMNAS:

 GIAMBRUNI BEAUREGARD SABRINA P.

 PASSUCCI MERCEDES



Articulación Teórico Clínica.

Interconsulta en Neonatología y Pediatría



INTRODUCCIÓN

En el presente trabajo realizaremos una articulación teórico-clínica sobre una interconsulta observada por nosotras en la práctica de la materia, sobre una madre llamada Roxana.

Para una mejor organización de este trabajo hemos dividido el mismo en tres ejes, cuyo objetivo será: en el primer eje abordar el área de interconsulta médico psicológica, el segundo eje abordará la realidad familiar y social de la paciente y un tercer eje se focalizará en las características de intervención frente a las dificultades de una mamá de prematuros.

A continuación se efectuará una descripción breve pero completa sobre todos los datos que conocemos sobre su historia.

Roxana es una mujer de 28 años, cuya escolaridad es completa. Se recibió de policía aunque nunca ejerció el oficio. Actualmente se dedica a cuidar de sus hijos.

Esta casada con Daniel, novio que tiene desde los 14 años y padre de sus 4 hijos, dos parejas de mellizos, una de 7 años y otra de aprox. 3 meses de edad cuyos nombres son Juan Cruz y Pedro (bebes prematuros nacidos al 6° mes de gestación). Los primeros mellizos los tiene a los 21 años de edad. A su vez Daniel es padre de otros 3 niños de otras parejas, que Roxana crió y de los que cuenta tenerles mucho cariño. Comenta que le encantan los niños al igual que a su marido.

Su familia está constituida por su madre, su padre y tres hermanos (2 mujeres y un varón), siendo ella la tercera. Se caracteriza por ser una familia marcada por la ley, ya que sus dos padres son policías. Hace aprox. 2 años que Roxana se entera que su verdadero padre es otra persona, un comisario que recuerda que visitó varias veces su casa de chica. Cuando ésta era una niña se acuerda que él le regalo una planta. Este padre biológico fallece hace un mes y medio de cáncer de próstata. Su padre adoptivo si bien nunca lo supo, lo sospechaba, por eso es que siempre tuvo un trato diferencial hacia ella con respecto a su hermana menor, siendo ella la preferida y creyendo siempre éste que su hermana era el fruto de otra relación de la madre.

Su madre y su padre adoptivo se separan cuando ella era muy pequeña, a los 2 años de edad, pero ésta comenta que nunca sintió su ausencia ya que seguían manteniendo una comunicación telefónica diaria hasta los 8 años que ella lo vuelve a ver. Comenta que éste era alcohólico y que le pegaba a su madre, aunque ella no recuerda nada de esto.

A sus padres los describe como muy estrictos, comenta que su madre era muy buena con ella, compañera, pero muy recta con los estudios. A pesar de que no la dejaban salir a bailar, ni encontrarse con amigas, ni tener novio (con lo cual su relación con Daniel siempre fue a escondidas) comenta que su infancia fue muy agradable. Roxana relata que su primera relación sexual la tuvo a los 20 años de edad con Daniel, después de 6 años de noviazgo, ya que le tenía mucho miedo a la madre, porque ésta le decía que si tenía relaciones ella se iba a dar cuenta y la iba a matar.

La relación con sus hermanos también fue muy buena, siendo el hermano mayor muy sobreprotector con ella, se divertía saliendo con sus hermanos y primos.

La relación de la paciente con su marido siempre fue bastante conflictiva, Roxana pensó muchas veces en separarse, ya que hay muchas cosas de Daniel que le dan bronca y ella sostiene que él no es el padre que a ella le hubiera gustado para sus hijos. Daniel no es buen padre, como si lo son los hermanos de Roxana a quienes toma de ejemplo.

La última separación la tienen estando ella embarazada, y se vuelven a juntar cuando nacen los bebés.

Daniel a su vez, es un ex – adicto y también tuvo conductas violentas y agresivas hacia ella. Comenta que consumió droga desde los 12 años hasta los 30 años.

No obstante, Roxana se describe como una persona violenta que teme de sus propias reacciones, ya que ha sido protagonista de conductas en las cuales ha exteriorizado toda esta violencia de la que teme. Las dos situaciones más críticas fueron con su marido, una vez dejándolo inconsciente e internado en el hospital producto de una golpiza, y una segunda vez, también dejándolo internado por una sobredosis que le causó por presionarle la cabeza sobre una montaña de cocaína mientras éste se drogaba, aduciendo que ya estaba cansada de su adicción y de que fueran a reuniones de autoayuda que no modificaban en absoluto su conducta. Esta comenta: “yo lo hubiera dejado ahí, por mi que se muriera”.

La interconsulta con Roxana se produce por el nacimiento prematuro de sus mellizos. Juan Cruz nace con complicaciones, presenta el cuadro de apneas, con pausas producto del reflujo, esto hace que quede internado en neonatología, hasta que luego es derivado a sala de pediatría y queda internado allí por dos meses. Roxana se queda con su bebé internada durante todo el tiempo que Juan Cruz permanece en el hospital. Al poco tiempo se decide que Pedro, su otro hijo, también quede en el hospital con ella, ya que el bebé siendo tan pequeño, no podía estar tanto tiempo separado de su madre.



DESARROLLO:

Creemos pertinente comenzar con el primer eje, tomando como tema nuclear la interconsulta médico psicológica, ya que en este caso se observan muchas de las características propias por las que un médico decide pedir una interconsulta a un psicólogo, entendiendo que el marco que avala esta solicitud es la presencia de conflictos o síntomas que exceden el campo de acción del médico, es decir, que se trata de abordar conjuntamente una problemática o conflictiva surgida en un paciente ambulatorio o internado en el hospital.

Roxana es una persona de mucho carácter, se muestra ante los demás como decidida y segura en lo que dice. Sus conflictos con los médicos residentes comienzan desde que ella está en neonatología, ya que su bebé Juan Cruz, solo realizaba los paros cuando estaba presente ella sola, por lo cual, cuando ésta avisaba a los médicos, ninguno podía ser testigo ni observar lo que aseveraba la madre a través de su discurso. Todo esto hizo que Roxana tuviera fuertes enfrentamientos con los médicos que hicieron que la relación entre ambos se volviera intransigente.



M. Chevnik describe, que durante la internación de un paciente en un hospital se ponen en juego 3 factores:

su propia historia familiar y pasada,

el médico o equipo tratante

y las reglas institucionales,
 por eso es que la presencia de un psicoterapeuta en este ámbito evidencia conflictos entre alguno de éstos factores durante su internación.

Es en estos momentos cuando se trata de constituir unl “Sostén Elaborativo de la Enfermedad”, (concepto original de M. Chevnik ), siendo la interconsulta uno de los mejores instrumentos que contamos para ello. Esta herramienta nos permite poder actuar como un aparato mediador entre la enfermedad y el cuerpo médico, es decir que tenemos por un lado a Roxana, una madre preocupada y angustiada por el cuadro de salud de su hijo, con una conflictiva actual que la desborda, y por el otro lado, la medicina, con sus teorías hegemónicas y sus tratamientos terapéuticos, pero ambas realidades parecen virar por caminos paralelos, formando círculos cerrados en sí mismos.

Es aquí, donde consideramos que el rol de la Lic. Vignolo pudo estimular un cambio en esta paciente, provocando un descenso de la ansiedad y una actitud más serena y cordial con su entorno.

Por lo dicho anteriormente, podemos concluir que este aparato mediador debe cumplir la “función de continente, barrera de protección o membrana activa. A través de la cual la elaboración psíquica sea posible, mediante la contención adecuada de los desbordes del paciente o su familia hacia el médico o viceversa”.

Nuestra función es la de incitar una unión, un contacto, un acercamiento que permita el intercambio y no una disociación cada vez mas profunda.

La articulación entre la medicina y la psicología no es sencilla, si no que mas bien requiere de todo un trabajo a través del cual se pueda tomar conciencia de que se ésta trabajando en forma conjunta, interdisciplinariamente.

“Son muchos los profesionales que intervienen durante el desarrollo de una enfermedad, pero no siempre hay conciencia entre los que participan que están formando parte de un equipo”. Acá es precisamente en donde el cuerpo enfermo del paciente entra en contacto con el cuerpo médico que también funciona patológicamente.

Por eso mismo la interdisciplina es una herramienta que no puede dejar de estar presente si se quiere que un equipo de trabajo, cualquiera sea éste, funcione correcta y sanamente.

Baremblit, postula 3 conceptos fundamentales para trabajar en el campo de la salud mental: interdisciplina, intersectorial e interinstitucional. Tres palabras que representan mucho en tanto muestran como puede uno involucrarse e insertarse desde otra posición en lo institucional, desde otro lugar que no implique seguir siendo cómplices de un orden social que mantiene un discurso hegemónico (el de la medicina) por sobre los otros intentando abarcar todas las problemáticas a la manera de omnipotencia institucional, si no, poder crear nuevas formas de trabajo que den paso a que lo instituyente cobre fuerza por sobre lo instituido, tratando de lograr un trabajo de red donde se pueda agrupar de manera integral los novedosos y heterogéneos problemas que surgen en los pacientes, a fin de poder brindar un bienestar en aquellos que buscan un apaciguamiento y una respuesta a su sufrimiento, pero no una respuesta sobredeterminada sino una creada a partir de la singularidad de su propia historia.

Para abordar el segundo eje, en principio podemos analizar tres términos. De dónde viene la paciente, respecto a su familia y circunstancias socio culturales. Por otro lado hacia dónde se dirigen sus ideales sociales, personales y generacionales. En relación con esto se evidencia por los dichos de Roxana que su familia de origen estuvo signada por el autoritarismo, por vínculos familiares simbióticos que no facilitaban ni posibilitaban el pasaje exogámico. Donde el ingreso a la pubertad fue vivenciado como peligroso y donde el reconocimiento de sus características femeninas, como el inicio de vida sexual con su pareja fue vivida con temor frente a la vigilancia de esta madre que “solo con mirarla sabría si había dejado de ser virgen”.

Podemos hipotetizar en este contexto familiar las características que pudo haber recorrido la búsqueda de la identidad. Si bien durante la infancia la identidad se completa con el hecho de pertenecer a una familia, en el adolescente esta situación debe virar, el adolescente debe salir a conquistar nuevos territorios, nuevas familias, enunciados diferentes. Esto está implícito en lo que Winnicott llamó “el jugar”: Lo importante no es terminar el juego, sino su transcurso, permanecer en la zona ilusoria, transicional, donde se da la creatividad. El trabajo psíquico central del adolescente será la búsqueda de su identidad, o como señala P. Aulagnier “un proyecto identificatorio”, aunque éste sea cambiante.

El adolescente deberá, -aspecto que se dificulta en familias con características como las de Roxana-,”Sentir la convicción de “yo soy éste” (y no aquél). Sentimiento que procede de la representación de un cuerpo unificado, de la separación y limite entre él mismo y el otro, de un sentimiento de propiedad de sí, de su imagen narcisista, de la identificación con las imágenes, los mandatos, y los valores parentales, del sentimiento de pertenencia a una familia, a un grupo, etc” ...

...“El sentimiento de identidad es un tejido de lazos complejos y variables donde se articulan narcisismo, identificaciones, la vida pulsional... y todo aquello que participa en la construcción de un sujeto... la identidad no es un estado sino un proceso, cuya primera fase es el júbilo extremo del bebé que se reconoce en el espejo...”

Los ideales sociales de la paciente, así como las características de los roles parentales ideales, toman como modelo a su familia de origen. En correlación con esto podemos decir que si la familia tiene un sentido esencial, éste es el de ser un órgano que posibilita la relación del sujeto con la ley, que regula las relaciones con sí mismo y con el prójimo y que Freud, recoge como el Mito de Edipo y la interdicción del incesto, como la efectividad de la función de esa relación triangular. Si hay algo que destacar en el centro de la organización familiar es ese “amor al padre” inseparable de los celos y rivalidad que despiertan el “amor a la madre”.

Durante la entrevista Roxana nos comenta la difícil relación que sostiene con su madre, y su habitual forma de reaccionar frente a los problemas, nos comenta que ella sabe “como golpear para hacer daño”.

P. Riviere, en su “teoría del vínculo” puntualizó que el carácter de una persona, su manera habitual de comportarse, puede ser comprendida por una relación de objeto interno. Así las conductas de un individuo están condicionadas por un vínculo interno. Este carácter es analizable en la medida en que descubrimos el vínculo interno.

En esta misma entrevista la paciente nos comenta dos episodios violentos perpretados contra su esposo, si bien no contamos con mayores datos de la historia de esta paciente, estos hechos nos permiten reflexionar sobre algunas temáticas también desarrollada durante el recorrido en esta cátedra.

Esto desemboca en la temática de la pubertad, donde en la sociedad actual la imagen de violencia, sexualidad, manipulación de personas y carencia de ideales morales, necesariamente vienen cambiando al niño y predisponiéndolo a afrontar la pubertad de una manera diferente. Piaget había descrito que el pensamiento lógico concreto predomina todo este período, que consiste en aprender a realizar o concretar lo pensado. Lo representado y elaborado encuentra su realización en sus tareas escolares, familiares y recreativas. No podemos dejar de preguntarnos que impacto tiene en este inicio del pensar, toda la gama de imágenes sobre excitantes que no permiten reposar en la ternura, sino más bien sobrestimulan a una acción social prematura.

Podemos pensar en esta transformación de la latencia infantil actual, un caldo de cultivo de la violencia muy significativo.

Octavio Fernández Mouján sostiene que lo que genera esta violencia explicitada son básicamente dos aspectos:

1- Por un lado el autoritarismo o violencia que el más “fuerte” ejerce sobre el más débil. Sucede cuando la familia perdió autoridad real, entonces es reemplazada por la fuerza y el miedo.

2- Por otro lado depende de la marginación que un sector ejerce sobre otro sector o persona.

Diversos autores coinciden en que el fin de la adolescencia hoy no se logra de manera suficiente para iniciar una construcción de proyectos futuros tanto afectivos como laborales. Las dificultades para atravesarla estarán en relación con: dificultad en el control de los impulsos, deficiente conciencia de su autonomía, sobreestimulación, perturbación en el pensamiento reflexivo y la imaginación creativa, como también el poco desarrollo del juego erótico y la solidaridad social. Estas son razones que estimulan la violencia para alcanzar sus fines evitando enfrentar inhibiciones y pruebas de la realidad. Esta violencia se presenta como una vía fácil, como una forma rápida de dominar lo deseado por la fuerza directa junto con estrategias de dominio.

En la práctica el maltrato tiende a "naturalizarse", es decir se torna cotidiano, sobre todo a través de conductas violentas que no son sancionadas como tales. Carl G. Jung formuló el concepto de sombra, como el lado oscuro de la personalidad. En su lado negativo se alojan los aspectos rechazados y que se quieren negar. La sombra, por lo tanto, se proyecta en los demás facilitando verla como ajena y sintiéndola "alejada".

El tema de la proyección de la sombra en el ámbito de lo familiar, nos remite al tema del "poder" como componente omnipresente en los vínculos asimétricos que se establecen. En este sentido, Jung dice: "...Donde hay amor no existe el deseo de poder y donde predomina el poder el amor brilla por su ausencia. Uno es la sombra del otro...".


Un tercer eje de este trabajo, lo desarrollaremos a partir de las dificultades presentadas por la prematures de los hijos de Roxana, sobre todo en las complicaciones sufridas en su pequeño hijo Juan Cruz.

Para desarrrollar este eje tomaremos La Teoría del Apego, desarrollada por John Bowlby (1969): “La estimulación social, la calidez, el intercambio afectivo, son indispensables para el desarrollo humano, desde el principio de la vida. La activación de conductas de apego depende de la evaluación por parte del infante de un conjunto de señales del entorno que den como resultado la experiencia subjetiva de seguridad o inseguridad.”

La experiencia de seguridad es el objetivo del sistema de apego, que es ante todo un regulador de la experiencia emocional (Sroufe, 1996).

Entendemos que se va desarrollando un sistema regulador diádico en el que las señales de cambios de estados del bebé son entendidas y respondidas por el cuidador, permitiendo la regulación de los mismos. Bowlby plantea que las experiencias vividas con el cuidador son incorporadas por el bebé, en sus sistemas representacionales, a los que denomina “modelos internos de trabajo” (1973). Por lo tanto el sistema de apego sería un sistema regulador bio – social homeostático abierto.

Cuando nace un bebe prematuro es separado de su madre inmediatamente al nacer y muchas veces, por las características de este nacimiento, ni siquiera es visto por ella. Su mundo va a ser por días, semanas y hasta meses una incubadora en una U.T.I. que compense tecnológicamente lo que la naturaleza no pudo. ¿Cómo se da esta construcción de identidades inter-dependientes? ¿Qué efectos tiene en ambos? Son preguntas que nos interrogan a partir de esta experiencia.

A partir de esto se pueden citar varios estudios donde se ha encontrado relación entre conflictos emocionales propios de la madre y dificultades en la constitución del vinculo con su bebe que se manifiestan en trastornos precoces, de sueño, de la alimentación, psicosomáticos.

( Bleichmar 1993, Spitz 1951, Sperling 1949, Schjtman 1993)

Spitz definió la relación del bebé con su madre como anaclítica, de apoyo total, mientras que la madre tiene un vinculo distrófico con su bebé, es decir de dependencia parcial.

La satisfacción de las necesidades básicas del bebé inscribe en él la vivencia de satisfacción. Esta vivencia interna, tiene su expresión en la sensación de confort que muestra el bebé. Una madre que siente que puede “decodificar” a su bebé, logrando satisfacerlo y calmarlo, recibe una satisfacción narcisista de ser una madre eficaz que podría expresarse en el placer de la interacción.

Schejtman sostiene que el narcisismo materno engloba al bebé en esos primeros tiempos de vida, el niño es el falo de la madre y la completa.

En el caso analizado los síntomas de Juan Cruz, son raramente visualizados por otras personas excepto su madre, lo que genera gran ansiedad y demanda de esta madre hacia los profesionales a cargo del cuidado de su hijo.

En concordancia con esto, Brazelton escribió que los bebés “difíciles” frustran a sus madres en su capacidad de maternaje, llevando a la decepción narcisista. En relación con este punto estuvieron dirigidas las intervenciones de la Lic. Vignolo durante la entrevista, ya que valorizar y confortar a esta madre en su función maternal se constituyeron en “puntos de urgencia” sobre los que era necesario intervenir. También sobre este mismo punto se evidenciaron los mayores progresos de Roxana.

Otro punto conflictivo que originó la consulta fue la difícil relación de los médicos con la paciente. G. Raimbault sostiene que el psicoanalista, técnico de las relaciones interpersonales, es convocado para que realice el examen de dichas relaciones y pueda mejorarlas. La institución se constituye así como detector precoz de situaciones de riesgo de la Salud Mental (Lic. Vignolo).

Podemos hipotetizar que las dificultades físicas por las que atraviesa el pequeño Juan Cruz ponen en marcha temores inconscientes en la paciente, generando una influencia en las relaciones de ésta con los profesionales del servicio.

En esta situación se conjugan la historia de la paciente, que determina su estructura de personalidad y esta nueva realidad por la que es conmovida, y frente a la que reacciona según sus rasgos de personalidad, que se manifiestan violentamente.

M. Chevnik plantea que la enfermedad funciona como una situación de peligro que lleva a la angustia señal que pone en marcha el sistema defensivo psiconeurotico. En relación con esto la intervención psicológica tendrá la función de distinguir la “realidad lesional” que pertenece al orden biológico, de la “configuración de la enfermedad” que pertenece al orden fantasmático, aspectos ambos que se encontraban sin una clara diferenciación en ésta paciente lo que dificultaba mucho el accionar médico.


CONCLUSIÓN:

Debemos tomar en cuenta que todo individuo que forma parte de una institución establece una transferencia con la misma. Galende nos habla de esta transferencia que es previa a la transferencia analítica propiamente dicha, y suele permanecer como “telón de fondo” de todo tratamiento realizado en una institución.

Esta transferencia “esta configurada por la relación regresiva que el paciente mantiene con la institución medico-asistencial, y suele expresarse tanto bajo formas de sometimiento como de exigencias despóticas de cuidados y atenciones.”

Es conocido por todos nosotros, que el sentirnos enfermos refuerza esta transferencia regresiva y se idealizan los cuidados que se puedan recibir por parte de la institución a fin de aliviar el sufrimiento.

En el caso de Roxana, el estar tanto tiempo dentro del hospital hizo que ésta estableciera una transferencia con la misma, transferencia que en un primer momento no pudo satisfacerle sus deseos de atención y cuidado con respecto a su hijo, provocando una fractura en el vinculo que implicó que esta transferencia se tornara negativa e incidiera de forma poco propicia en la relación que la paciente mantenía con la institución.

No obstante el trabajo interdisciplinario de integración y participación de los diferentes profesionales de la salud posibilitó la contención y un acercamiento satisfactorio hacia el equipo.

Las intervenciones terapéuticas apuntaban a valorizar a la paciente en su capacidad de ser una buena madre y en poder integrar aspectos de su personalidad que se presentaban como polarizados, ya que ella se mostraba muy fuerte por un lado y con una gran fragilidad por el otro. Produjeron que las conductas de la paciente se modificaran y lograran adquirir características de cooperación con la cura, llegando a establecerse entre Roxana y el equipo tratante (médica neonatóloga, psicóloga y médicos residentes) una transferencia positiva, capaz de alojarla en momentos de tanta desprotección e incertidumbre. Esto último fue posible observarlo en la última entrevista con Roxana, donde ella misma planificó un nuevo encuentro con el grupo de mamás de prematuros y la médica tratante.

Consideramos que la etapa de Roxana en el hospital, y a partir de las entrevistas e intervenciones con la Lic. Vignolo, posibilitaron que ésta encontrara un espacio neutral en donde pudiera expresar sus miedos, sus conflictos de pareja, sus conflictos con su madre, su historia infantil, el develamiento de su propia identidad, lo cual implica un re-descubrimiento hacia su verdadera razón de ser.

Por eso es que la tarea del interconsultor consiste en ampliar la información otorgada por el cuerpo médico, es decir, que a partir de un marco referencial psicoanalítico, se pueden incluir datos de la historia de la paciente, de la familia, del personal médico, de la institución, de todos ellos entre sí, que abarque todo el ámbito de la internación.

Con esto queremos demostrar que la acción del psicoterapeuta no se centra solo en el paciente, sino que su atención también se ubica en el equipo médico, por considerarlos a éstos agentes de prevención primaria de la salud mental es sumamente necesario que se los forme e instruya sobre los psicodinamismos que se desarrollan en una mujer embarazada y en madres cuyos hijos se encuentran con probabilidad de riesgo de muerte, a fin de que no se produzcan estas fracturas institucionales que impiden una adecuada adaptación del paciente con su médico y la realidad que le toca enfrentar, y a su vez, la del médico con su paciente y su problemática concomitante.


BIBLIOGRAFÍA:



 Clara R. De Schejtman: “Interacción madre-bebé: incidencia de la variable materna”.Ed. de Belgrano.

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 D. W. Winnicott: “La naturaleza Humana” Ed. Paidós.

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 Aulagnier, P: “La violencia de la interpretación”. Amorrortu editores, Buenos Aires, 1988.

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 Brazelton: “La relación mas temprana”, Padres y Bebes, Piados, Buenos Aires. 1990.

 Spitz : "El primer año de vida", 1965.

 Carl G. Jung : Página Web: www. Estudios Jungianos.com.ar

 P. Riviere: “Teoría del vinculo” Cáp. 2

 www.apeduba.org

M. Chevnik: “la interconsulta médico psicológica. Entre la medicina y el psicoanálisis, una mediación posible.

 G. Pose: “Encuentros y desencuentros en pediátrica”. Vínculos de riesgo en la consulta pediátrica. ( Ficha de cátedra)

 Baremblit. Ficha de la Cátedra Clínica de Adultos. 2001

 Cairo, Nora ; Gadea Ricardo Eulogio. Interconsulta psicológica como medio de prevención de la salud mental.

 Galende,E. “Psicoanalisis y salud mental”.

 Vignolo, S. N. "Un Grupo Singular de Adolescentes Embarazadas".
  Ponencia UNICEF 1986


















Mujer y Familia: Matrices del Psiquismo/Psicoperinatología