Autores:
Prof. Titular de Obstetricia Dr. Ricardo E. Gadea
Coordinadora Equipo de Psicoperinatología: Lic. Susana N. Vignolo de Jaroslavsky
Médico Psiquiatra y Psicoanalista Dr. Ezequiel Alberto Jaroslavsky
IV Cátedra de Obstetricia Facultad de Medicina.
Universidad de Buenos Aires
Sede: Hospital General de Agudos "Carlos G. Durand"
Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Jornadas del Centro de Estudios de la Mujer. 1986
Esta comunicación tiene como objeto transmitir algunas reflexiones, a partir de nuestra experiencia en psicoanálisis, y los aportes de éste aplicado a la psicoprofilaxis obstétrica y a las entrevistas de seguimiento, que uno de nosotros realiza desde el puerperio inmediato con la madre y su bebé, hasta el primer año de vida.
Pensamos que todo ser humano y su grupo familiar tienen oportunidades únicas en la vida en las cuales pueden ser pasibles de una ayuda médico – psicológica eficaz, logrando promover a través de la prevención, salud mental; y en el caso en que ésta esté alterada, la posibilidad de detectar, orientar y derivar adecuadamente.
Existen momentos cruciales que pueden coexistir o no con las crisis vitales de una persona. Las crisis vitales insertas en el ciclo vital de una persona, son para David Liberman, una extensión del concepto psicoanalítico de ciclo libidinal.
Los fenómenos interaccionales o intersubjetivos son muy variables en diferentes niveles, en un matrimonio, en un proceso psicoterapéutico , como así también en un grupo de psicoprofilaxis obstétrica; y cada interacción puede tener leyes propias y efectos singulares, respecto de cada situación.
Ejemplo de ello sería en nuestro desarrollo, la tríada padre-madre-hijo, en el momento de embarazo, parto y nacimiento en su mutua interacción. Debemos agregar la importancia de la modalidad con que el equipo de salud va a actuar en esas circunstancias, y queremos remarcar que ese momento de encuentro, puede ser origen y fuente destinadas a promover salud mental; o puede ser producto de “iatrogenia mental” (por el uso silvestre, intelectualizando con una utilización masiva e indiscriminada del conocimiento psicológico, como también por déficit o rechazo del mismo).
Pensamos que hablar de criterios de normalidad de una persona es algo complejo, por la multiplicidad de factores que intervienen en la misma, y por la relativización que implica una definición. De todas maneras, pensamos que un modelo que se acerca al desarrollo de nuestras ideas, es la aplicación de la teoría psicoanalítica y de la comunicación, que en nuestro medio fue desarrollada por el Dr. David Liberman.
Utilizamos una definición operacional de salud mental que implica considerar a ésta como un equilibrio dinámico e inestable como consecuencia de presiones antagónicas o sinérgicas que ejercen sobre el yo de un individuo dado, las exigencias instintivas y los apremios de su conciencia (conflictos entre el yo-ello, y yo - super yo, ideal del yo) y, por último por la acción del mundo exterior del yo directamente e indirectamente sobre las otras dos instancias psíquicas (Comunicación y Psicoanálisis. David Liberman, pag. 53).
Una persona mentalmente sana debería funcionar con un Yo idealmente plástico. La plasticidad que le posibilite ubicarse adecuadamente frente a los diferentes sucesos vitales; es decir que pueda tramitar el conflicto consigo mismo ( conflicto intrasistémico e intraestructural) y con las demás redes comunicativas (conflicto social) sin llegar a una restricción de su persona. De acuerdo a este yo idealmente plástico, una persona debería poder desarrollar e instrumentar en sí mismo, lo que Liberman conceptualiza a partir de los mecanismos de defensa del yo, los cuales serían utilizados para la percepción, evaluación y respuesta adecuada y que se reflejarían en distintas maneras o estilos de funcionamiento en la interacción con el otro.
Para ejemplificar nuestra aplicación de este modelo tomaremos el caso de una paciente que llamaremos Rita, la cual presentaba una angustia masiva por la cual el médico obstetra la deriva para tratamiento psicoterapéutico, en el tercer mes de embarazo. La paciente presentaba además síntomas claustrofóbicos, miedo a estar sola, distanciamiento en relación a su embarazo, con una situación económica inestable por parte de su pareja,(arquitecto recién recibido), y una marcada dependencia de la paciente respecto de su pareja y de su madre ( la cual también presentaba síntomas claustrofóbicos y de angustia).
La angustia de la paciente por su masividad invadía el funcionamiento yoico, que le impedía responder a las situaciones que le planteaba la realidad de este momento. Esta paciente desde la perspectiva del funcionamiento de un yo idealmente plástico, presentaba un déficit en la constitución y registro de la angustia señal; esto traía como consecuencia una invasión masiva sobre el yo, no logrando una toma de decisiones operativas. Este déficit se fue modificando a través de un tratamiento psicoterapéutico individual y posteriormente su inclusión en el Grupo de Preparación para el Parto y la Maternidad; culminando con un trabajo de parto y parto normal con una amplia colaboración de la paciente por reducción de la angustia., provocada por fantasías terroríficas que estaban asentadas en una experiencia real de carácter traumático respecto de su parto anterior, sin preparación de psicoprofilaxis previa y sin el adecuado acompañamiento médico y emocional de parte del equipo de salud que la atendió en esa oportunidad.
La paciente continuó siendo atendida durante su puerperio y durante un año más, en este período se fueron alternando, espaciando y disminuyendo sus crisis de angustia. Simultáneamente se sucedieron graves situaciones familiares ( fallece su abuelo paterno, el marido pierde su trabajo, la madre se descompensa emocionalmente). A pesar de todas las situaciones que vive, logra una buena relación con las hijas, e iba a lo largo del tratamiento intentando decodificar y significar cómo podían influir sus crisis de angustia en ellas. Este ejemplo intenta ilustrar, cómo la capacidad psíquica de la madre se iba restaurando en la medida que iba disminuyendo la masividad de su angustia; logró una mayor capacidad para registrar sus propias situaciones, las de su pareja y de sus hijas, pudiendo dar respuestas adecuadas frente a las necesidades que su grupo familiar le planteaba, logró crear un espacio lúdico mayor, y continuó amamantando durante nueve meses, habiendo iniciado el destete progresivo.
La paciente está en vías de desarrollar y retomar su actividad laboral y ha comenzado a establecer una mejor comunicación con su pareja. Este caso nos permite afirmar siguiendo a Elsa Labos y a David Liberman que, la angustia es un elemento procesable, con capacidad de ser transformada, con operatividad, capaz de ser simbolizada. ...Estos pasos de procesamiento de la angustia correponden a distintos niveles de organización del aparato psíquico, organización que por otra parte implica una diferenciación estructural en términos de relaciones objetales, ya que los circuitos afectivos desarrollados a partir de las transformaciones que sufre la angustia traumática intrasubjetiva van a actuar en un campo psicológico vincular (intersubjetivo), que llevará a confrontar y transformar una determinada realidad interna. Por lo anteriormente expuesto, consideramos que el equipo de salud es portador para las pacientes , de un lenguaje y un conocimiento cualificado y calificado, el neonatólogo no imparte únicamente conocimientos de puericultura, sino que les presenta el hijo como persona, interactuando en el grupo familiar. Así como se les posibilitó el conocimiento de su cuerpo adulto y su funcionamiento, también se posibilita el conocer y entender el normal funcionamiento del cuerpo del hijo en su desarrollo y crecimiento, y cómo se influyen recíprocamente.
El desconocimiento por déficit informativo del normal funcionamiento corporal del futuro bebé por ser éste desconocido para los futuros padres, puede ser determinante de angustia; por lo tanto la percepción adecuada y la decodificación de las señales que emite el hijo, son propulsoras en los padres (fundamentalmente en la madre: esponja simbiótica) de prevención de enfermedades, como así también, una actitud calma, contenedora y reflexiva frente a la consulta pediátrica. Posteriormente ésta información recibida es vuelta a trabajar en los grupos de reflexión con el psicólogo clínico, pudiéndose observar los temores que surgen en las madres al anticiparse mentalmente a lo que podrá ocurrir cuando el hijo nazca.
El nacimiento pone en juego la capacidad de pasar de la ilusión a la desilusión, de lo imaginario a lo real, del narcisismo a la libido objetal; el hijo como persona real, va a poner en juego la capacidad de tolerancia, frustración y la ambivalencia de los padres.
En esos comienzos de la vincularidad, las palabras son ruidos en el caos original, donde se amontonan mezcladas, las palabras, las cosas, las sensaciones (Roland Gorí. El cuerpo y el signo en el acto de la palabra). En ese momento el rol materno es esencial porque establece desde el principio un intercambio significativo y envolvente con el bebé, es el espacio para que se estructuren en el niño los períodos de ilusión (D. Winnicott, 1945); y es ilusión de la madre, también cuando desde lo real, puede ensoñar con el afecto, entendiendo y prestándose para envolver al hijo, es un espacio lúdico, donde se anudan para desatarse en un proceso paulatino y menos doloroso.
Por otra parte pensamos que toda persona (padres), que transita por una experiencia de información combinada con grupos de reflexión coordinados psicológicamente, tiene una singular experiencia de compartir con otros ( sus pares y los profesionales), si tomamos en cuenta las pocas ocasiones en que esto sucede durante el embarazo y puerperio de una mujer.
Cada persona al transitar esta experiencia, tuvo que recurrir a utilizar sus diferentes estilos de funcionamiento yoico, estimulando el crecimiento mental , y pudiendo enfrentar el vínculo con el hijo en mejores condiciones emocionales para captarlo y comprenderlo. Si logramos que se incrementen en alguna medida, una función autoobservadora en la madre y una observación plástica y ampliada del objeto de observación, aparecerían entre el yo y el super yo funciones de percepción y de transmisión (David Liberman).
Desarrollar y aumentar los registros perceptuales, decodificar sus sentimientos, frente a las emisiones de este otro, bebé; decodificar sus mensajes, con sus variaciones, aumento de complejidad, repeticiones por aprendizaje del bebé, y la experiencia acumulativa que se va generando en la madre, es determinante de comunicación.
Esta comunicación implica un proceso y una participación. El proceso implica cambio, transformación en una dirección definida, que puede ser reconocida por un observador.
Cuando se ha logrado, se ha conseguido una comunidad y ésta es producto de un cambio y promotora de nuevos cambios. Todo esto por haberse dado una participación, que implica un cierto grado de identificación que les permitió a ambos realizar la tarea en común de comunicación.
El curso del tiempo y la evolución permanente nos dirá si constituidos como grupo interdisciplinario en esta tarea, hemos logrado en alguna medida prevenir la salud mental de los niños.
Margaret Mahler ha expresado: En las psicosis infantiles tempranas una distorsión grave de la relación madre/hijo parece ser la causa esencial de la alienación yoica de la realidad. Para finalizar algo expresado por una paciente, en su octavo mes de embarazo: "...con mi esposo nos emocionamos, la suavidad de la neonatóloga, lo que veíamos y escuchábamos acerca de qué es un bebé, lo que estamos viviendo,... realmente sentimos que ustedes nos abren los ojos, me ayudan a entenderme y a entender a mi hijo, yo de esto no sabía nada...."
En esta expresión nosotros podemos ver una ampliación del yo y del afecto, ahora falta ponerlo en práctica... _______________________________________________________________________
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Prof. Titular de Obstetricia Dr. Ricardo E. Gadea
Coordinadora Equipo de Psicoperinatología: Lic. Susana N. Vignolo de Jaroslavsky
Médico Psiquiatra y Psicoanalista Dr. Ezequiel Alberto Jaroslavsky
IV Cátedra de Obstetricia Facultad de Medicina.
Universidad de Buenos Aires
Sede: Hospital General de Agudos "Carlos G. Durand"
Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Jornadas del Centro de Estudios de la Mujer. 1986
Esta comunicación tiene como objeto transmitir algunas reflexiones, a partir de nuestra experiencia en psicoanálisis, y los aportes de éste aplicado a la psicoprofilaxis obstétrica y a las entrevistas de seguimiento, que uno de nosotros realiza desde el puerperio inmediato con la madre y su bebé, hasta el primer año de vida.
Pensamos que todo ser humano y su grupo familiar tienen oportunidades únicas en la vida en las cuales pueden ser pasibles de una ayuda médico – psicológica eficaz, logrando promover a través de la prevención, salud mental; y en el caso en que ésta esté alterada, la posibilidad de detectar, orientar y derivar adecuadamente.
Existen momentos cruciales que pueden coexistir o no con las crisis vitales de una persona. Las crisis vitales insertas en el ciclo vital de una persona, son para David Liberman, una extensión del concepto psicoanalítico de ciclo libidinal.
Los fenómenos interaccionales o intersubjetivos son muy variables en diferentes niveles, en un matrimonio, en un proceso psicoterapéutico , como así también en un grupo de psicoprofilaxis obstétrica; y cada interacción puede tener leyes propias y efectos singulares, respecto de cada situación.
Ejemplo de ello sería en nuestro desarrollo, la tríada padre-madre-hijo, en el momento de embarazo, parto y nacimiento en su mutua interacción. Debemos agregar la importancia de la modalidad con que el equipo de salud va a actuar en esas circunstancias, y queremos remarcar que ese momento de encuentro, puede ser origen y fuente destinadas a promover salud mental; o puede ser producto de “iatrogenia mental” (por el uso silvestre, intelectualizando con una utilización masiva e indiscriminada del conocimiento psicológico, como también por déficit o rechazo del mismo).
Pensamos que hablar de criterios de normalidad de una persona es algo complejo, por la multiplicidad de factores que intervienen en la misma, y por la relativización que implica una definición. De todas maneras, pensamos que un modelo que se acerca al desarrollo de nuestras ideas, es la aplicación de la teoría psicoanalítica y de la comunicación, que en nuestro medio fue desarrollada por el Dr. David Liberman.
Utilizamos una definición operacional de salud mental que implica considerar a ésta como un equilibrio dinámico e inestable como consecuencia de presiones antagónicas o sinérgicas que ejercen sobre el yo de un individuo dado, las exigencias instintivas y los apremios de su conciencia (conflictos entre el yo-ello, y yo - super yo, ideal del yo) y, por último por la acción del mundo exterior del yo directamente e indirectamente sobre las otras dos instancias psíquicas (Comunicación y Psicoanálisis. David Liberman, pag. 53).
Una persona mentalmente sana debería funcionar con un Yo idealmente plástico. La plasticidad que le posibilite ubicarse adecuadamente frente a los diferentes sucesos vitales; es decir que pueda tramitar el conflicto consigo mismo ( conflicto intrasistémico e intraestructural) y con las demás redes comunicativas (conflicto social) sin llegar a una restricción de su persona. De acuerdo a este yo idealmente plástico, una persona debería poder desarrollar e instrumentar en sí mismo, lo que Liberman conceptualiza a partir de los mecanismos de defensa del yo, los cuales serían utilizados para la percepción, evaluación y respuesta adecuada y que se reflejarían en distintas maneras o estilos de funcionamiento en la interacción con el otro.
Para ejemplificar nuestra aplicación de este modelo tomaremos el caso de una paciente que llamaremos Rita, la cual presentaba una angustia masiva por la cual el médico obstetra la deriva para tratamiento psicoterapéutico, en el tercer mes de embarazo. La paciente presentaba además síntomas claustrofóbicos, miedo a estar sola, distanciamiento en relación a su embarazo, con una situación económica inestable por parte de su pareja,(arquitecto recién recibido), y una marcada dependencia de la paciente respecto de su pareja y de su madre ( la cual también presentaba síntomas claustrofóbicos y de angustia).
La angustia de la paciente por su masividad invadía el funcionamiento yoico, que le impedía responder a las situaciones que le planteaba la realidad de este momento. Esta paciente desde la perspectiva del funcionamiento de un yo idealmente plástico, presentaba un déficit en la constitución y registro de la angustia señal; esto traía como consecuencia una invasión masiva sobre el yo, no logrando una toma de decisiones operativas. Este déficit se fue modificando a través de un tratamiento psicoterapéutico individual y posteriormente su inclusión en el Grupo de Preparación para el Parto y la Maternidad; culminando con un trabajo de parto y parto normal con una amplia colaboración de la paciente por reducción de la angustia., provocada por fantasías terroríficas que estaban asentadas en una experiencia real de carácter traumático respecto de su parto anterior, sin preparación de psicoprofilaxis previa y sin el adecuado acompañamiento médico y emocional de parte del equipo de salud que la atendió en esa oportunidad.
La paciente continuó siendo atendida durante su puerperio y durante un año más, en este período se fueron alternando, espaciando y disminuyendo sus crisis de angustia. Simultáneamente se sucedieron graves situaciones familiares ( fallece su abuelo paterno, el marido pierde su trabajo, la madre se descompensa emocionalmente). A pesar de todas las situaciones que vive, logra una buena relación con las hijas, e iba a lo largo del tratamiento intentando decodificar y significar cómo podían influir sus crisis de angustia en ellas. Este ejemplo intenta ilustrar, cómo la capacidad psíquica de la madre se iba restaurando en la medida que iba disminuyendo la masividad de su angustia; logró una mayor capacidad para registrar sus propias situaciones, las de su pareja y de sus hijas, pudiendo dar respuestas adecuadas frente a las necesidades que su grupo familiar le planteaba, logró crear un espacio lúdico mayor, y continuó amamantando durante nueve meses, habiendo iniciado el destete progresivo.
La paciente está en vías de desarrollar y retomar su actividad laboral y ha comenzado a establecer una mejor comunicación con su pareja. Este caso nos permite afirmar siguiendo a Elsa Labos y a David Liberman que, la angustia es un elemento procesable, con capacidad de ser transformada, con operatividad, capaz de ser simbolizada. ...Estos pasos de procesamiento de la angustia correponden a distintos niveles de organización del aparato psíquico, organización que por otra parte implica una diferenciación estructural en términos de relaciones objetales, ya que los circuitos afectivos desarrollados a partir de las transformaciones que sufre la angustia traumática intrasubjetiva van a actuar en un campo psicológico vincular (intersubjetivo), que llevará a confrontar y transformar una determinada realidad interna. Por lo anteriormente expuesto, consideramos que el equipo de salud es portador para las pacientes , de un lenguaje y un conocimiento cualificado y calificado, el neonatólogo no imparte únicamente conocimientos de puericultura, sino que les presenta el hijo como persona, interactuando en el grupo familiar. Así como se les posibilitó el conocimiento de su cuerpo adulto y su funcionamiento, también se posibilita el conocer y entender el normal funcionamiento del cuerpo del hijo en su desarrollo y crecimiento, y cómo se influyen recíprocamente.
El desconocimiento por déficit informativo del normal funcionamiento corporal del futuro bebé por ser éste desconocido para los futuros padres, puede ser determinante de angustia; por lo tanto la percepción adecuada y la decodificación de las señales que emite el hijo, son propulsoras en los padres (fundamentalmente en la madre: esponja simbiótica) de prevención de enfermedades, como así también, una actitud calma, contenedora y reflexiva frente a la consulta pediátrica. Posteriormente ésta información recibida es vuelta a trabajar en los grupos de reflexión con el psicólogo clínico, pudiéndose observar los temores que surgen en las madres al anticiparse mentalmente a lo que podrá ocurrir cuando el hijo nazca.
El nacimiento pone en juego la capacidad de pasar de la ilusión a la desilusión, de lo imaginario a lo real, del narcisismo a la libido objetal; el hijo como persona real, va a poner en juego la capacidad de tolerancia, frustración y la ambivalencia de los padres.
En esos comienzos de la vincularidad, las palabras son ruidos en el caos original, donde se amontonan mezcladas, las palabras, las cosas, las sensaciones (Roland Gorí. El cuerpo y el signo en el acto de la palabra). En ese momento el rol materno es esencial porque establece desde el principio un intercambio significativo y envolvente con el bebé, es el espacio para que se estructuren en el niño los períodos de ilusión (D. Winnicott, 1945); y es ilusión de la madre, también cuando desde lo real, puede ensoñar con el afecto, entendiendo y prestándose para envolver al hijo, es un espacio lúdico, donde se anudan para desatarse en un proceso paulatino y menos doloroso.
Por otra parte pensamos que toda persona (padres), que transita por una experiencia de información combinada con grupos de reflexión coordinados psicológicamente, tiene una singular experiencia de compartir con otros ( sus pares y los profesionales), si tomamos en cuenta las pocas ocasiones en que esto sucede durante el embarazo y puerperio de una mujer.
Cada persona al transitar esta experiencia, tuvo que recurrir a utilizar sus diferentes estilos de funcionamiento yoico, estimulando el crecimiento mental , y pudiendo enfrentar el vínculo con el hijo en mejores condiciones emocionales para captarlo y comprenderlo. Si logramos que se incrementen en alguna medida, una función autoobservadora en la madre y una observación plástica y ampliada del objeto de observación, aparecerían entre el yo y el super yo funciones de percepción y de transmisión (David Liberman).
Desarrollar y aumentar los registros perceptuales, decodificar sus sentimientos, frente a las emisiones de este otro, bebé; decodificar sus mensajes, con sus variaciones, aumento de complejidad, repeticiones por aprendizaje del bebé, y la experiencia acumulativa que se va generando en la madre, es determinante de comunicación.
Esta comunicación implica un proceso y una participación. El proceso implica cambio, transformación en una dirección definida, que puede ser reconocida por un observador.
Cuando se ha logrado, se ha conseguido una comunidad y ésta es producto de un cambio y promotora de nuevos cambios. Todo esto por haberse dado una participación, que implica un cierto grado de identificación que les permitió a ambos realizar la tarea en común de comunicación.
El curso del tiempo y la evolución permanente nos dirá si constituidos como grupo interdisciplinario en esta tarea, hemos logrado en alguna medida prevenir la salud mental de los niños.
Margaret Mahler ha expresado: En las psicosis infantiles tempranas una distorsión grave de la relación madre/hijo parece ser la causa esencial de la alienación yoica de la realidad. Para finalizar algo expresado por una paciente, en su octavo mes de embarazo: "...con mi esposo nos emocionamos, la suavidad de la neonatóloga, lo que veíamos y escuchábamos acerca de qué es un bebé, lo que estamos viviendo,... realmente sentimos que ustedes nos abren los ojos, me ayudan a entenderme y a entender a mi hijo, yo de esto no sabía nada...."
En esta expresión nosotros podemos ver una ampliación del yo y del afecto, ahora falta ponerlo en práctica... _______________________________________________________________________
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